Dostęp Otwarty

Wytyczne w praktyce

Diagnoza krztuśca na podstawie objawów klinicznych – aktualne wytyczne

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch, Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 3, 02-007 Warszawa

Decyzja o zastosowaniu celowanego leczenia (antybiotyków makrolidowych) w przypadku podejrzenia zachorowania na krztusiec zwykle opiera się na występujących objawach (diagnoza kliniczna), rzadziej wykonywane są badania laboratoryjne potwierdzające zakażenie.1 W artykule przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące diagnostyki krztuśca u dzieci i dorosłych opierającej się na objawach klinicznych.

Small nitsch osuch aneta opt

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch


W tworzeniu nowych rekomendacji zastosowano metodologię polecaną przez American College of Chest Physicians (CHEST) oraz grupę roboczą Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation.2 Panel ekspertów oparł swoje zalecenia na wynikach przeglądu systematycznego, a ostateczną klasyfikację stworzono dzięki konsensusowi z zastosowaniem metody delfickiej. Kluczowe pytanie zadane podczas przeglądu systematycznego brzmiało: „Jak możemy precyzyjnie zdiagnozować pacjentów z krztuścem w grupie chorych z kaszlem jedynie na podstawie cech klinicznych?”.2

Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że:

  • u dorosłych jedynie 4 objawy mają znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca:
    • kaszel o charakterze napadowym
    • wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne)
    • tzw. pianie na wdechu
    • niewystępowanie gorączki.


Napadowy kaszel oraz niewystępowanie gorączki charakteryzowały się wysoką czułością (odpowiednio 93,2% [CI 83,2-97,4] i 81,8% [CI 72,2-88,7]) oraz niską swoistością (20,6% [CI 14,7-28,1] i 18,8% [CI 8,1-37,9]) w rozpoznawaniu krztuśca. Pianie na wdechu i wymioty występujące po napadzie kaszlu wykazały niską czułość (32,5% [CI 24,5-41,6] i 29,8% [CI 8,0-45,2]), ale wysoką swoistość (77,7% [CI 73,1-81,7] i 79,5% [CI 69,4-86,9]) w diagnostyce krztuśca2

  • u dzieci (w wieku 0-18 lat) tylko jeden objaw ma znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca – wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne); objaw ten charakteryzował się 60,0% czułością (CI 40,3-77,0) i 66,0% swoistością (CI 52,5-77,3).2
Small 29081

Tabela 1. Rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierające się na występowaniu objawów klinicznych2


Na podstawie wyników przeglądu systematycznego sformułowano nowe rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierającego się na objawach klinicznych (tab. 1).

Podsumowując, u dorosłych z kaszlem ostrym (trwającym <3 tygodni) lub podostrym (trwającym 3-8 tygodni) stwierdzenie piania na wdechu lub wymiotów pokrztuśnych powinno rozstrzygać o ewentualnym rozpoznaniu krztuśca, podczas gdy brak napadowego kaszlu lub występowanie gorączki powinno wykluczać tę diagnozę. U dzieci z ostrym kaszlem (trwającym <4 tygodni) wymioty pokrztuśne sugerują krztusiec, lecz są znacznie mniej przydatne jako kliniczny test diagnostyczny.2

Komentarz

Krztusiec (koklusz) jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywoływaną przez pałeczkę Bordetella pertussis. Obecnie na krztusiec chorują głównie nastolatki i dorośli oraz najmłodsze dzieci (głównie niemowlęta), u których choroba ma najcięższy przebieg i najwyższe ryzyko zgonu.1,3 Krztusiec przebiega w 3 fazach chorobowych:

  • faza objawów grypopodobnych – trwa 1-2 tygodnie, objawy są nieswoiste; jest to faza, w której „pacjent jest najmniej chory, ale najbardziej zakaźny”
  • faza napadowego kaszlu – trwa 2-4 tygodnie
  • faza zejściowa choroby – trwa 1-2 tygodnie; kaszel stopniowo ustępuje, ale obserwowana jest nadreaktywność oskrzeli i napady kaszlu prowokowane np. zmianą temperatury powietrza lub wilgotności.


Objawy krztuśca utrzymują się do 3 miesięcy (nie bez przyczyny choroba była nazywana w medycynie chińskiej studniowym kaszlem). Są bardziej nasilone u dzieci, u dorosłych jedynym objawem może być uporczywy kaszel, głównie w nocy.3

Small 29118

Tabela 2. Kryteria kliniczne uznawane w rozpoznawaniu krztuśca według WHO, CDC i PHE4-6

Small 29010

Tabela 3. Laboratoryjne metody potwierdzające zachorowanie na krztusiec4-6

Ważną rolę w rozpoznaniu krztuśca odgrywa ocena objawów chorobowych, co znajduje odzwierciedlenie w definicjach klinicznych krztuśca stosowanych przez World Health Organization (WHO),4 Centers for Disease Control (CDC)5 oraz Public Health England (PHE)6 (tab. 2). Występowanie piania lub wymiotów pokrztuśnych stanowi kryterium kliniczne według CDC, PHE i WHO, podczas gdy napady kaszlu są wymieniane tylko przez CDC i WHO. Bezdech i sinica stanowią kryteria w przypadku niemowląt <1 roku według CDC.4-6

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca obejmuje takie metody, jak: hodowla (swoistość 100%), reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) (swoistość 88-100%), serologia (swoistość 72-100%)7,8 oraz badanie ze śliny (swoistość 91-99%).9 Poszczególne gremia eksperckie zalecają wykonywanie różnych badań laboratoryjnych w diagnostyce krztuśca (tab. 3).7-9