Decyzja o zastosowaniu celowanego leczenia (antybiotyków makrolidowych) w przypadku podejrzenia zachorowania na krztusiec zwykle opiera się na występujących objawach (diagnoza kliniczna), rzadziej wykonywane są badania laboratoryjne potwierdzające zakażenie.¹ W artykule przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące diagnostyki krztuśca u dzieci i dorosłych opierającej się na objawach klinicznych.

dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch

W tworzeniu nowych rekomendacji zastosowano metodologię polecaną przez American College of Chest Physicians (CHEST) oraz grupę roboczą Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation.² Panel ekspertów oparł swoje zalecenia na wynikach przeglądu systematycznego, a ostateczną klasyfikację stworzono dzięki konsensusowi z zastosowaniem metody delfickiej. Kluczowe pytanie zadane podczas przeglądu systematycznego brzmiało: „Jak możemy precyzyjnie zdiagnozować pacjentów z krztuścem w grupie chorych z kaszlem jedynie na podstawie cech klinicznych?”.²

Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że:

• u dorosłych jedynie 4 objawy mają znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca:
  • kaszel o charakterze napadowym
  • wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne)
  • tzw. pianie na wdechu
  • niewystępowanie gorączki.

Napadowy kaszel oraz niewystępowanie gorączki charakteryzowały się wysoką czułością (odpowiednio 93,2% [CI 83,2-97,4] i 81,8% [CI 72,2-88,7]) oraz niską swoistością (20,6% [CI 14,7-28,1] i 18,8% [CI 8,1-37,9]) w rozpoznawaniu krztuśca. Pianie na wdechu i wymioty występujące po napadzie kaszlu wykazały niską czułość (32,5% [CI 24,5-41,6] i 29,8% [CI 8,0-45,2]), ale wysoką swoistość (77,7% [CI 73,1-81,7] i 79,5% [CI 69,4-86,9]) w diagnostyce krztuśca²

• u dzieci (w wieku 0-18 lat) tylko jeden objaw ma znaczenie w diagnostyce klinicznej krztuśca – wymioty po napadzie kaszlu (wymioty pokrztuśne); objaw ten charakteryzował się 60,0% czułością (CI 40,3-77,0) i 66,0% swoistością (CI 52,5-77,3).²

Tabela 1. Rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierające się na występowaniu objawów klinicznych²

Na podstawie wyników przeglądu systematycznego sformułowano nowe rekomendacje rozpoznawania krztuśca opierającego się na objawach klinicznych (tab. 1).

Podsumowując, u dorosłych z kaszlem ostrym (trwającym <3 tygodni) lub podostrym (trwającym 3-8 tygodni) stwierdzenie piania na wdechu lub wymiotów pokrztuśnych powinno rozstrzygać o ewentualnym rozpoznaniu krztuśca, podczas gdy brak napadowego kaszlu lub występowanie gorączki powinno wykluczać tę diagnozę. U dzieci z ostrym kaszlem (trwającym <4 tygodni) wymioty pokrztuśne sugerują krztusiec, lecz są znacznie mniej przydatne jako kliniczny test diagnostyczny.²

Komentarz

Krztusiec (koklusz) jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywoływaną przez pałeczkę Bordetella pertussis. Obecnie na krztusiec chorują głównie nastolatki i dorośli oraz najmłodsze dzieci (głównie niemowlęta), u których choroba ma najcięższy przebieg i najwyższe ryzyko zgonu.^1,3 Krztusiec przebiega w 3 fazach chorobowych:

• faza objawów grypopodobnych – trwa 1-2 tygodnie, objawy są nieswoiste; jest to faza, w której „pacjent jest najmniej chory, ale najbardziej zakaźny”
• faza napadowego kaszlu – trwa 2-4 tygodnie
• faza zejściowa choroby – trwa 1-2 tygodnie; kaszel stopniowo ustępuje, ale obserwowana jest nadreaktywność oskrzeli i napady kaszlu prowokowane np. zmianą temperatury powietrza lub wilgotności.

Objawy krztuśca utrzymują się do 3 miesięcy (nie bez przyczyny choroba była nazywana w medycynie chińskiej studniowym kaszlem). Są bardziej nasilone u dzieci, u dorosłych jedynym objawem może być uporczywy kaszel, głównie w nocy.³

Tabela 2. Kryteria kliniczne uznawane w rozpoznawaniu krztuśca według WHO, CDC i PHE^4-6

Tabela 3. Laboratoryjne metody potwierdzające zachorowanie na krztusiec^4-6

Ważną rolę w rozpoznaniu krztuśca odgrywa ocena objawów chorobowych, co znajduje odzwierciedlenie w definicjach klinicznych krztuśca stosowanych przez World Health Organization (WHO),⁴ Centers for Disease Control (CDC)⁵ oraz Public Health England (PHE)⁶ (tab. 2). Występowanie piania lub wymiotów pokrztuśnych stanowi kryterium kliniczne według CDC, PHE i WHO, podczas gdy napady kaszlu są wymieniane tylko przez CDC i WHO. Bezdech i sinica stanowią kryteria w przypadku niemowląt <1 roku według CDC.^4-6

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca obejmuje takie metody, jak: hodowla (swoistość 100%), reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) (swoistość 88-100%), serologia (swoistość 72-100%)^7,8 oraz badanie ze śliny (swoistość 91-99%).⁹ Poszczególne gremia eksperckie zalecają wykonywanie różnych badań laboratoryjnych w diagnostyce krztuśca (tab. 3).^7-9