dr hab. n. med. Tomasz Kluz, prof. UR

Endometrioza to schorzenie stosunkowo często występujące u kobiet, a zarazem trudne do diagnozowania ze względu na dużą różnorodność objawów klinicznych. Dysmenorrhea, dyspareunia, bóle podbrzusza i bóle w okolicy krzyżowej to najczęstsze dolegliwości spowodowane przez ogniska endometriozy w miednicy mniejszej. Jednakże nasilenie tych objawów nie zawsze koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. Rzadko schorzenie to przebiega bezobjawowo. Dolegliwości bólowe występują u około 96% pacjentek. Uważa się, że choroba ta dotyczy 6-10% kobiet dojrzałych płciowo w populacji ogólnej. W jednym randomizowanym badaniu stwierdzono, że 60% kobiet zgłasza objawy dyspareunii w różnym okresie życia, a 33% odczuwa przewlekły dyskomfort. Prawdopodobieństwo laparoskopowego potwierdzenia endometriozy u pacjentek z przewlekłym bólem miednicy mniejszej waha się od 4% do 52%.

Diagnostyka

W rozpoznaniu endometriozy istotne znaczenie ma dobrze zebrany wywiad. Charakterystyczne dla tej choroby są dolegliwości bólowe, które stopniowo narastają przed spodziewanym krwawieniem miesiączkowym. Ból ten może ustępować w trakcie krwawienia, a czasami przechodzi w ból przewlekły lub ciągły. Pojawienie się bolesnych miesiączek u kobiet, które poprzednio miały bezbolesne okresy, może sugerować endometriozę. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę współistnienie innej patologii narządu rodnego: mięśniaków macicy, adenomiozy, przewlekłego zapalenia miednicy mniejszej (PID – pelvic inflammatory disease), zrostów w obrębie miednicy mniejszej oraz guzów i torbieli jajników. Powinno się również uwzględnić występowanie patologii poza narządem rodnym, takich jak np.: zapalenia swoiste i nieswoiste jelit, zespół jelita drażliwego, zapalenie dróg moczowych, bóle mięśniowe, zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie.

Objawy

Symptomy mogące sugerować endometriozę możemy podzielić na podstawowe (najbardziej charakterystyczne) oraz towarzyszące (mniej charakterystyczne).

Do objawów podstawowych (osiowych) zaliczamy:

• bolesne miesiączki
• dolegliwości bólowe stopniowo narastające przed miesiączką
• bolesne owulacje
• bolesne stosunki płciowe
• nieregularne, obfite krwawienia miesiączkowe
• przewlekły ból w obrębie miednicy mniejszej lub okolicy krzyżowej
• bóle jelit nasilające się podczas miesiączki
• biegunki lub zaparcia
• bóle w okolicy pęcherza moczowego
• bolesne parcia na mocz podczas miesiączki
• niepłodność.

Do objawów towarzyszących (mniej charakterystycznych) zaliczamy:

• krwawienia z odbytu
• krwiomocz
• stany podgorączkowe
• zawroty i bóle głowy
• objawy depresji
• nudności i wymioty
• wzdęcia
• skłonność do infekcji
• zaburzenia immunologiczne.

Dominujące w tej chorobie dolegliwości bólowe są spowodowane przez wytworzenie się miejscowego odczynu zapalnego z towarzyszącym uszkodzeniem tkanek oraz wtórnym tworzeniem zrostów.

Według Litschgiego odsetek dolegliwości najczęściej zgłaszanych przez pacjentki z rozpoznaną endometriozą przedstawia się następująco:

• dysmenorrhea 42,4%
• niepłodność 31%
• bóle przedmiesiączkowe 30,5%
• dolegliwości brzuszne 18%
• krwawienia maciczne 15,8%
• dyspareunia 13,8%
• liczne dolegliwości 10,2%
• bóle podczas defekacji i mikcji 5,8%.

Trzeba zaznaczyć, że 24,2% kobiet nie zgłaszało żadnych objawów.

Niektórzy autorzy sugerują, że nasilenie dolegliwości zależy od: lokalizacji ognisk endometriozy, obecności zrostów, zmian anatomicznych w jajniku spowodowanych przez endometriozę oraz zajęcia innych narządów, takich jak pęcherz moczowy czy odbytnica. Fedele dowodzi, że charakter bólu u kobiet ze zmianami jedynie w jajniku był podobny do bólu odczuwanego przez pacjentki ze zmianami zarówno w jajniku, jak i otrzewnej. Z kolei w następnym badaniu ta sama grupa udowodniła, że endometrioza zlokalizowana jedynie w obrębie jajników koreluje z bólem w miednicy mniejszej u niepłodnych kobiet. Koninckx dowodzi, że obecność dolegliwości bólowych nie wiąże się z wielkością powierzchni zajętych przez endometriozę, a jedynym udowodnionym i znaczącym dyskryminatorem jest głębokość zmian – zmiany o głębokości powyżej 1 cm powodują przewlekły ból. Podobne obserwacje poczynił Chapron, który potwierdził brak korelacji między nasileniem bólu a powierzchnią zmian.

Powikłania

Ze względu na duży odsetek kobiet cierpiących na endometriozę w populacji choroba ta stanowi poważny problem społeczny i ekonomiczny. Powikłania tego schorzenia w postaci zaburzeń płodności, poronień, zwiększonego ryzyka ciąży ektopowej oraz zespołu bólowego miednicy mniejszej są istotnym problemem, z jakim ginekolodzy muszą się mierzyć w codziennej praktyce. Trzeba zaznaczyć, że im bardziej zaawansowana choroba, tym szanse na zajście pacjentki w ciąże są mniejsze. Endometrioza powoduje zaburzenia funkcji jajników, takie jak: brak owulacji, zespół luteinizacji niepękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF – luteinized unruptured follicle), luteoliza wywołana przez prostaglandynę F2α (PGF2α) oraz zaburzenia w dojrzewaniu oocytów. W przebiegu tej choroby dochodzi również do zaburzenia funkcji jajowodów wskutek nadmiernego wydzielania prostaglandyn. Istotny wpływ na płodność ma także zwiększona fagocytoza plemników poprzez makrofagi pobudzone w wyniku reakcji zapalnej. Z kolei zwiększone wydzielanie interleukiny 4 i interleukiny 5 może zaburzać proces zagnieżdżania komórki jajowej, a także powodować niewydolność ciałka żółtego. Zrosty zlokalizowane w miednicy mniejszej i towarzysząca temu dyspareunia prowadzą do ograniczenia odbywania stosunków płciowych.

Endometrioza może dotyczyć również dziewczynek przed 15 rokiem życia. Objawem sugerującym tę chorobę mogą być dolegliwości bólowe utrzymujące się minimum przez 6 miesięcy od wystąpienia pierwszej miesiączki, które nie ustępują po zastosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W części przypadków mogą współistnieć wady rozwojowe przewodów Müllera, utrudniające prawidłowy odpływ krwi miesiączkowej i jej wsteczny przepływ.