prof. dr hab. n. med. Marcin Tkaczyk

W ciągu ostatnich 20 lat w Polsce nastąpił znaczący postęp w diagnostyce wad wrodzonych układu moczowego. Dzięki wprowadzeniu protokołów postępowania prenatalnego i standardów opieki perinatalnej doprowadzono do sytuacji, w której ogromna większość kobiet jest monitorowana klinicznie i ultrasonograficznie od pierwszego trymestru ciąży aż do jej zakończenia.

Diagnostyka ultrasonograficzna stała się na tyle powszechna, a jednocześnie niezwykle czuła i dokładna, że większość wad wrodzonych układu moczowego może zostać uwidoczniona prenatalnie. Co prawda uzyskiwane obrazy nie we wszystkich wadach są na tyle charakterystyczne, by umożliwić ustalenie ostatecznego rozpoznania, ale dzięki nim można z pewnością wyodrębnić dzieci zagrożone niewydolnością nerek w okresie prenatalnym i wczesnym postnatalnym oraz ustalić optymalne postępowanie okołoporodowe.

Diagnostykę prenatalną prowadzą ginekolodzy, a po porodzie opiekę nad dziećmi przejmują neonatolodzy oraz pediatrzy i lekarze rodzinni. Na tym etapie planowana jest diagnostyka pourodzeniowa oraz określana pilność wykonania poszczególnych procedur i konsultacji specjalistycznych. Te ostatnie spoczywają głównie w rękach lekarzy specjalistów nefrologii i urologii dziecięcej.

Zespół autorów, reprezentujący Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej i Polskie Towarzystwo Urologii Dziecięcej, zaprojektował i wydał w 2009 r. oraz obecnie rekomendacje postępowania z dzieckiem, u którego prenatalnie wykryto nieprawidłowy obraz układu moczowego. Rekomendacje te mają służyć pediatrom, neonatologom oraz lekarzom rodzinnym w podejmowaniu właściwych i opartych na badaniach naukowych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.

Nieprawidłowe obrazy układu moczowego płodu często występują w przebiegu ciąży, ale tylko niektóre z nich wskazują na klinicznie istotną i wymagającą pilnej diagnostyki wadę. Stosowanie rekomendacji pozwala na racjonalizację postępowania i redukcję nieuzasadnionych procedur oraz zmniejszenie stresu rodziny dziecka z podejrzeniem wrodzonej wady układu moczowego.

Zespół lekarzy specjalistów nefrologii i urologii dziecięcej w 2019 r. dokonał aktualizacji oraz modyfikacji istniejących zaleceń i przygotował je do wydania zgodnie z obowiązującymi standardami publikacji.

Omówiono aktualną metodykę badania układu moczowego u płodu oraz najczęściej opisywane w badaniach prenatalnych obrazy wad układu moczowego. Przedstawiono najczęściej stosowane w opracowaniach klasyfikacje obrazów pre- i postnatalnych. Szczególną uwagę zwrócono na wykrycie grupy dzieci obarczonych bezpośrednim zagrożeniem życia i zdrowia w wyniku krytycznej wady zaporowej. Ponadto przedstawiono ramowy zakres diagnostyki dla chorych zakwalifikowanych do planowanego postępowania w zakresie poszerzenia dróg wyprowadzających mocz oraz zaburzeń wielkości i echogeniczności nerek. W tym wydaniu rekomendacji dodano rozdziały o postępowaniu z dziećmi z pęcherzem neurogennym oraz wielowadziem.

Tabela 1. Podstawy kategorii zaleceń

Tabela 2. Interpretacja poziomu zaleceń w odniesieniu do różnych odbiorców¹

Opracowanie oparto na przeglądzie publikacji dotyczących omawianego zagadnienia z baz PubMed, EBSCO oraz Cochrane z lat 2009-2018. Do analizy zakwalifikowano: badania randomizowane, badania obserwacyjne i interwencyjne bez randomizacji, opisy przypadków oraz opublikowane zalecenia i konsensusy innych grup eksperckich. Dokonano krytycznej analizy dowodów oraz sformułowano ostateczne brzmienie rekomendacji na podstawie dyskusji osobistych lub odbywanych drogą elektroniczną oraz na spotkaniu zespołu, na którym osiągnięto konsensus. Wartość wytycznych oznaczono, opierając się na jakości istniejących badań (kategoria A, B, C i D; tab. 1) oraz sile rekomendacji (poziom 1, 2 lub „bez kategorii”; tab. 2), stosowanych przez Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) na podstawie metodologii Grading of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE)^1-3.