Wprowadzenie

Celem artykułu jest przedstawienie ważnego problemu związanego z mobilnością pacjentów po udarze mózgu. Coraz częściej rodziny i sami pacjenci zadają trudne pytania dotyczące ich możliwości prowadzenia pojazdów, zarówno mechanicznych, jak i np. rowerów. W Polsce brakuje obecnie odpowiednich przepisów, które regulowałyby te kwestie. Decyzja o ponownym podjęciu prowadzenia pojazdów po incydencie mózgowo-naczyniowym jest zwykle podejmowana przez samego chorego, czasami po uzyskaniu opinii opiekującego się chorym lekarza, który często nie ma narzędzi do obiektywnej oceny ograniczeń chorego i jego możliwości prowadzenia pojazdów. Tych narzędzi nie daje mu również obowiązujące prawo, ponieważ pacjenci nie mają obowiązku informowania odpowiednich władz o przebyciu udaru mózgu. Dlatego decyzja o podjęciu prowadzenia pojazdów zależy obecnie od rozsądku pacjenta i jego rodziny, którzy tylko czasami radzą się w tej kwestii lekarza prowadzącego. Obecnie polskie przepisy odnoszą się do innych niż udar chorób i nakładają na lekarza obowiązek informowania wydziałów komunikacji o wystąpieniu u chorego napadu padaczkowego lub utraty przytomności lub rozpoznania cukrzycy. Niestety nieprecyzyjne przepisy i niewydolność systemu kontroli wprowadzają zamieszanie i są źródłem kontrowersji, zwłaszcza w odniesieniu do tajemnicy lekarskiej.

Dane statystystyczne

Według WHO udary mózgu są drugim na świecie i trzecim w Europie powodem zgonów. Co roku na świecie do udaru mózgu dochodzi u 15 milionów osób, z czego 5 milionów umiera, a u kolejnych 5 milionów dochodzi do rozwoju nieodwracalnej niesprawności.^1,2 W Polsce udar jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów oraz główną przyczyną inwalidztwa osób po 40. roku życia oraz niesprawności wśród osób dorosłych.³ Do zwiększającej się częstości występowania udaru mózgu przyczyniają się choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca czy hiperlipidemia, a także pewne czynniki związane ze stylem życie, takie jak nikotynizm czy bogatocholesterolowa i bogatowęglowodanowa dieta, prowadząca do wzrostu masy ciała. Część chorych z udarem mózgu umiera w ostrej jego fazie, pacjenci, którzy przeżywają narażeni są na rozwój krótko- i długoterminowych powikłań udaru, do których należą przede wszystkim przewlekła niepełnosprawność fizyczna i zaburzenia funkcji poznawczych. Ponad połowa wszystkich pacjentów, którzy przeżyli udar jest niesamodzielna, zależna od pomocy innych osób w zakresie czynności dnia codziennego.⁴ Jedynie u 10% osób z udarem objawy ustępują niemal całkowicie, u 25% niesprawność jest niewielka, u 40% chorych z udarem niesprawność osiąga umiarkowane lub znaczne nasilenie, natomiast 10% osób wymaga umieszczenia w ośrodkach opieki długoterminowej, wreszcie około 15% chorych umiera w krótkim czasie po udarze.^4,5 Co więcej, udar często wiąże się z rozwojem takich powikłań, jak padaczka poudarowa, depresja, otępienie czy urazy związane z upadkami, co również istotnie wpływa na jakość życia chorych i ogranicza ich codzienne funkcjonowanie.

W 2013 r. w Wielkiej Brytanii rozpoznano 152 000 udarów mózgu, częściej u mężczyzn niż u kobiet.⁶ W Niemczech wskaźnik ten wynosił 190 000 na rok.⁷ Z porównania Polski z krajami Europy Zachodniej wynika, że zapadalność na udar mózgu jest podobna i wynosi odpowiednio około 175/100 000 wśród mężczyzn i 125/100 000 wśród kobiet, co oznacza, że co roku w Polsce odnotowuje się 65-70 000 nowych zachorowań na udar mózgu.^3,8 Jednak umieralność z powodu udarów mózgu jest większa i w Polsce kształtuje się na poziomie między 66 a 108 na 100 000 osób.⁹ Również powstała po nim niesprawność jest większa. Według powszechnego spisu ludności z 2011 r. w Polsce żyje ogólem około 4,7 mln osób niepełnosprawnych, co stanowi 12,2% ludności kraju, w tym osoby ze znacznym, umiarkowanym i lekkim stopniem niespełnosprawności stanowią odpowiednio: 28,3, 40,9 i 30,8%. Najczęstszą przyczynę niepełnosprawności stanowią choroby narządu ruchu, układu krążenia i choroby układu nerwowego.¹⁰

Na koniec 2012 r. w Polsce zarejestrowanych było 18,74 mln samochodów osobowych (w 2003 r. było to 11,24 mln). Pod względem nasycenia rynku motoryzacyjnego Polska zrównała się już ze wskaźnikami Unii Europejskiej. W grudniu 2012 r. na tysiąc mieszkańców Polski przypadało 486 samochodów, podczas gdy w UE ten wskaźnik wynosi średnio 484.¹¹ Liczbę samochodów, których właścicielami są osoby niepełnosprawne szacuje się na ok. 300 000.¹⁰

Regulacje prawne w Wielkiej Brytanii

W Wielkiej Brytanii zasady ubiegania się o prawo jazdy oraz ograniczenia wynikające z chorób, które mogą wpływać na prowadzenie pojazdów określone są w odpowiednich aktach prawnych.¹² Szczegółowe instrukcje dotyczące natomiast postępowania w przypadku wystąpienia takiej choroby (w tym udaru mózgu) znajdują się na stronach Departamentu Transportu¹³ oraz Driver and Vehicles Licensing Agency (DVLA – odpowiednik wydziału komunikacji w Polsce).¹⁴

Według powyższych regulacji pacjenci po udarze mózgu nie mogą prowadzić pojazdów mechanicznych przez miesiąc po incydencie mózgowym.^14,15 Nie mają oni jednak obowiązku zgłaszania przebycia udaru mózgu do DVLA. Po miesiącu od udaru pacjenci powinni poddać się ponownej ocenie neurologicznej, w czasie której lekarz albo potwierdza zdolność do prowadzania pojazdów albo wnosi zastrzeżenia dotyczące zdolności chorego po podjęcia prowadzania pojazdu.

Pacjentom po przebytym incydencie przemijających zaburzeń krążenia mózgowego (transient ischemic attack, TIA) nie zabrania się prowadzenia pojazdów, chyba że doszło u danego chorego do kilku przemijających incydentów mózgowych w krótkim czasie. Wówczas zabrania się prowadzenia pojazdów przez 3 miesiące od ostatniego epizodu TIA.¹⁵

Zgodnie z brytyjskimi wytycznymi opracowanymi przez DVLA, pacjenci po udarze mózgu, będący posiadaczami samochodu lub motocykla, powinni zgłosić się do DVLA, jeśli w przebiegu incydentu mózgowego doszło u nich do rozwoju: niedowładu kończyn, niedowidzenia, zaburzeń równowagi/koordynacji lub zaburzeń funkcji poznawczych. Kolejnym ważnym powikłaniem udaru mózgu, po którym należy zgłosić się do DVLA, jest wystąpienie napadu padaczkowego w ciągu pierwszych 24 godzin od udaru mózgu, konieczność wykonania zabiegu neurochirurgicznego w ostrej fazie udaru jako jednej z metod leczenia incydentu mózgowego lub wystąpienie kolejnego udaru w ciągu 3 miesięcy po pierwszym epizodzie. Wytyczne DVLA nakładają na posiadaczy pojazdów mechanicznych obowiązek zgłoszenia się do DVLA również wtedy, gdy lekarz badający chorego wniesie zastrzeżenia dotyczące zdolności pacjenta do prowadzania pojazdu.

W przypadku spełnienia któregoś z powyższych warunków pacjent musi wypełnić specjalny formularz (formularz STR1),¹⁴ w którym zawarte są dane osobowe chorego, dane kontaktowe lekarza pierwszego kontaktu i lekarza specjalisty, pod opieką którego pozostaje chory. Ponadto podaje się informacje dotyczące ośrodka służby zdrowia, który sprawuje opiekę nad chorym. Formularz zawiera również szczegółowe pytania dotyczące przebytego udaru oraz zastosowanego leczenia i rehabilitacji, innych przebytych incydentów sercowo-naczyniowych, chorób towarzyszących itd. Ponadto zawiera pytania dotyczące wystąpienia napadów padaczkowych, rodzaju napadów, utrat przytomności i zastosowanego leczenia farmakologicznego. Na koniec pacjenci składają oświadczenie dotyczące ich zdolności poznawczych i samodzielności w czynnościach dnia codziennego.

Po wypełnieniu i złożeniu formularza DVLA ma prawo wystąpić do ośrodka sprawującego opiekę nad chorym o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz może przeprowadzić badanie chorego i ponownie ocenić zdolności pacjenta do prowadzenia pojazdów. Cały proces przebiega z zachowaniem pełnej poufności. Często pacjenci poddawani są badaniu okulistycznemu lub podchodzą ponownie do egzaminu na prawo jazdy.

Na chorych, którzy mimo spełnienia powyższych warunków, nie zgłoszą się do DVLA i nie wypełnią wspomnianego powyżej formularza lub odmówią poddania się ponownym badaniom, nakładana jest grzywna w wysokości do 1000 funtów brytyjskich.¹⁴

W ciągu 15 dni roboczych od złożenia przez pacjenta oświadczenia w DVLA, wydawana jest decyzja dotycząca zachowania dotychczasowego prawa jazdy, przyznania tymczasowego lub odebrania prawa jazdy. Możliwe jest odwołanie od decyzji lub złożenie wniosku o ponowne przyznanie prawa jazdy.

Pacjenci po przebytym incydencie mózgowym zobowiązani są również do zgłoszenia wystąpienia udaru mózgu lub TIA w towarzystwie ubezpieczeniowym.

W przypadku kierowców autobusów, autokarów lub ciężarówek, przebycie udaru mózgu lub incydentu TIA nakłada na nich obowiązek zgłoszenia się do DVLA niezależnie od rodzaju objawów czy powikłań, do rozwoju których doszło w przebiegu incydentu udarowego. W przypadku tych grup zawodowych zakaz prowadzenia pojazdów obowiązuje przez rok od udaru mózgu. Właścicieli traktorów, motocykli lub motorowerów dotyczą te same regulacje, co właścicieli samochodów osobowych.¹⁴

Pacjenci, których poddano zabiegowi endaterektomii tętnicy szyjnej z powodu zwężenia, będącego przyczyną udaru mózgu, nie powinni prowadzić pojazdów przez trzy tygodnie po zabiegu.

Należy pamiętać, że niedowład kończyn nie jest bezpośrednim przeciwwskazaniem do prowadzenia pojazdów. Zgodnie z brytyjskimi regulacjami prawnymi pacjenci z niedowładami kończyn mogą odbyć zajęcia doszkalające z wykwalifikowanymi instruktorami lub starać się o odpowiednie przystosowanie pojazdów do obecnych potrzeb. Osoby z dużym stopniem niesprawności m.in. w wyniku udaru mogą ubiegać się o zasiłek dla niepełnosprawnych oraz o pomoc w przystosowaniu pojazdów do nowych wymagań, np. montaż specjalnej kierownicy do jednoręcznej obsługi w przypadku chorych z niedowładem jednej kończyny górnej lub automatyczna skrzynia biegów w przypadku chorych z niedowładem jednej kończyny dolnej.¹⁵

Udar mózgu często ogranicza samodzielność i wymaga od chorego adaptacji do niesprawności. Nakłada to na system opieki zdrowotnej konieczność opracowania protokołów pomocy chorym po udarze i większego wykorzystania zasobów opieki społecznej. Utrata prawa jazdy jest dla dotychczas sprawnych osób znacznym ograniczeniem, ale nie oznacza polegania wyłącznie na środkach transportu publicznego. W Wielkiej Brytanii dość dobrze rozwinięta jest sieć środków transportu zapewniająca bezpośrednie połączenia z miejscem pracy chorych lub z supermarketami i galeriami handlowymi, co ułatwia wypełnianie obowiązków dnia codziennego.