Dostęp Otwarty

Kwalifikacja pacjentów z zaburzeniami ruchowymi do leczenia za pomocą głębokiej stymulacji mózgu

lek. Jarosław Dulski1
prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek1,2

1Oddział Neurologiczny i Udarowy, Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku, COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o.

2Zakład Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: lek. Jarosław Dulski, Oddział Neurologiczny i Udarowy, Szpital Specjalistyczny św. Wojciecha w Gdańsku, COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o., e-mail: jaroslawdulski@gmail.com

Small_dulski_jaros%c5%82aw_opt

lek. Jarosław Dulski

Small_s%c5%82awek_jaros%c5%82aw_opt

prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek

W artykule omówiono zasady kwalifikacji do leczenia za pomocą głębokiej stymulacji mózgu dla trzech najważniejszych zaburzeń ruchowych: choroby Parkinsona, dystonii oraz drżenia.

Wprowadzenie

W przeszłości leczenie operacyjne chorób układu pozapiramidowego polegało na tworzeniu lezji (łac. laesio – uszkodzenie) wybranych struktur mózgu (wzgórze, gałka blada), które uważano za nadaktywne i odpowiedzialne za powstawanie objawów ruchowych.1 W 1980 r. implantowano pierwsze elektrody do głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation) pacjentom z drżeniem. Od tego czasu systemy DBS wszczepiono ponad 80 tys. chorym, spośród których ⅔ stanowiły osoby z chorobą Parkinsona (PD – Parkinson’s disease), a DBS stała się jedną z metod leczenia medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine), z wysokim poziomem rekomendacji.2 Szybko po wprowadzeniu DBS zastąpiła procedury tworzenia lezji, głównie ze względu na mniejszą liczbę powikłań, odwracalność działania, możliwość manipulacji parametrami stymulacji i tym samym dostosowania działania do stanu klinicznego pacjenta oraz zminimalizowania działań niepożądanych.1

System DBS składa się z implantowanego generatora impulsów (IPG – implantable pulse generator), który za pomocą przewodów (przedłużaczy) łączy się z elektrodami umieszczonymi w określonych strukturach mózgu. IPG zwykle jest wszczepiony pod skórą w górnej części klatki piersiowej, najczęściej w okolicy podobojczykowej, i zawiera układ generujący stymulację elektryczną wraz z zasilającą go baterią. Stymulacja jest dostarczana z IPG przez przewody do elektrod, które modulują działanie poszczególnych struktur mózgu. Dokładny mechanizm działania DBS nie jest znany. W przeszłości uważano, że DBS działa poprzez inhibicję stymulowanych struktur w mózgu. Obecnie wiadomo, że ma również działanie pobudzające. Ponadto dowiedziono, że lokalne efekty DBS powodują zmiany działania odległych części mózgu i że metoda ta wpływa na neuroprzekaźniki w mózgu.1,3

W ostatnich latach zabiegi DBS stały się złotym standardem leczenia wielu zaburzeń ruchowych, gdy leczenie farmakologiczne jest niewystarczające lub źle tolerowane.1 Zaburzenia ruchowe, w których najczęściej stosuje się DBS, to PD, dystonie i drżenie samoistne. Wprawdzie DBS próbuje się wykorzystywać także do leczenia innych zaburzeń ruchowych jak pląsawica, tiki, mioklonie, padaczka, a nawet do leczenia zaburzeń neuropsychiatrycznych jak zespoły obsesyjno-kompulsyjne, to jednak w chwili obecnej nie ma w tych wskazaniach jasnych wytycznych dotyczących zasadności leczenia (dowodów jednoznacznie wskazujących na ich skuteczność), zgody co do anatomicznych celów terapii oraz wypracowanych algorytmów kwalifikacji chorych. W związku z tym w niniejszym artykule przedstawiono zasady kwalifikacji dla trzech najważniejszych zaburzeń ruchowych: PD, dystonii oraz drżenia.

Choroba Parkinsona

Objawy PD obejmują klasyczne objawy ruchowe (bradykinezja, sztywność, drżenie spoczynkowe i zaburzenia postawy) związane z denerwacją dopaminergiczną prążkowia oraz objawy pozaruchowe wynikające z uszkodzenia innych obszarów anatomicznych (jak np. układ limbiczny czy kora nowa) czy układów neurotransmisyjnych. Objawy pozaruchowe są liczne, a należą do nich zaburzenia zachowania, nastroju, snu i czuwania, zaburzenia poznawcze, czuciowe i autonomiczne.

Leczenie operacyjne PD w postaci lezji wybranych nadaktywnych struktur mózgu było zasadniczą metodą terapii przed erą lewodopy. Ta ostatnia została wprowadzona w 1975 r. i od tego czasu procedury neurochirurgiczne zaczęły szybko tracić na znaczeniu. Jednak po początkowym okresie entuzjazmu zaobserwowano, że u pacjentów leczonych lewodopą rozwijają się powikłania ruchowe niepoddające się leczeniu zachowawczemu. Pod koniec ubiegłego wieku leczenie operacyjne ponownie wróciło do łask, a procedury ablacyjne zostały zastąpione DBS. Jako miejsce skutecznej stymulacji zidentyfikowano jądro niskowzgórzowe (STN – subthalamic nucleus), które szybko stało się najczęstszym miejscem implantacji elektrod do głębokiej stymulacji mózgu (DBS-STN). Drugi w kolejności cel, do którego implantuje się elektrody w PD, to część wewnętrzna gałki bladej (GPi – globus pallidus internus). Trzecim celem, coraz rzadziej obieranym, jest jądro brzuszne pośrednie wzgórza (Vim – nucleus ventralis intermedius), gdzie obecnie implantuje się stymulację jedno- lub obustronną głównie u pacjentów z dominującym drżeniem, wieloletnim wywiadem i niewielkimi innymi objawami PD.

Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę terapii PD. W Polsce dostępne są preparaty lewodopy łączonej z benserazydem lub karbidopą, agoniści receptorów dopaminowych (najczęściej stosowane to ropinirol, pramipeksol, rotygotyna), amantadyna, inhibitory monoaminooksydazy typu B (selegilina i rasagilina), inhibitory katecholotlenometylotransferazy (entakapon i tolkapon, jest także jeden preparat łączony: lewodopa-karbidopa-entakapon). Zwykle po kilku latach leczenia, szczególnie wyższymi dawkami lewodopy, pojawiają się powikłania związane z postępem choroby, tj. fluktuacje ruchowe (opóźnienie lub skrócenie działania leku, brak efektu, zespół przełączenia on-off), zaburzenia ruchowe wynikające z niedoboru leku (np. dystonia końca dawki) lub z nadmiaru działania leku (dyskinezy pląsawicze), pogorszenie lub brak tolerancji wzrastającej dawki leków.4 To właśnie na tym etapie choroby większość ekspertów zaleca kwalifikację do leczenia DBS.5,6


Winieta kliniczna

Błędna kwalifikacja do DBS-STN

OPIS PRZYPADKU

Mężczyzna, lat 68, został przyjęty na oddział neurologiczny z powodu postępujących od ok. 3-4 lat objawów spowolnienia ruchowego, zaburzeń chodu, sztywności mięśniowej i drżenia z towarzyszącym pochyleniem tułowia do przodu i w prawo (objaw krzywej wieży w Pizie). Około roku przed wystąpieniem objawów ruchowych pojawiły się: nietrzymanie moczu, impotencja oraz objawy hipotonii ortostatycznej (omdlenia i zawroty głowy po pionizacji). Rozpoznano PD.

Pacjent od początku był leczony dopaminergicznie – z niewielką poprawą, obecnie zupełnie bez poprawy. Od 3 lat obserwowano znaczące nasilenie objawów zespołu parkinsonowskiego. Z powodu upadków chory zaczął chodzić przy balkoniku, od roku jest głównie leżący, zacewnikowany. Ponieważ farmakoterapia okazała się nieskuteczna, 2 lata temu pacjent został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego DBS-STN. Według pacjenta i rodziny leczenie DBS-STN nie przyniosło żadnej poprawy, natomiast obserwowano pogorszenie mowy i pacjent zdecydował o wyłączeniu stymulatorów. W związku z brakiem efektu po DBS-STN chorego konsultowano w wielu ośrodkach neurochirurgicznych i neurologicznych w Polsce. Wykonano m.in. rewizję systemu DBS, próbowano zmiany ustawień parametrów stymulacji, zmian w dawkowaniu leków – bez efektu klinicznego. Przy próbie pionizacji obserwowano spadki ciśnienia tętniczego z zasłabnięciem i omdleniami.

Podczas obecnej hospitalizacji sprawdzono parametry stymulacji DBS (system działa prawidłowo) i zmieniono parametry, co przyniosło minimalną poprawę w zakresie sztywności i bradykinezji w kończynach górnych. Poprawa ta była jednak niezauważalna dla chorego, poza tym przy włączonej stymulacji nasilały się zaburzenia mowy. Razem z pacjentem podjęto więc decyzję o wyłączeniu stymulatorów. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ustalono rozpoznanie zaniku wieloukładowego z przewagą zespołu parkinsonowskiego (MSA-P – multiple system atrophy).

Komentarz

Podczas kwalifikacji do zabiegu popełniono kilka błędów.

1. Zbyt krótki czas trwania choroby i znaczna progresja objawów w tym czasie nasuwają podejrzenie atypowego zespołu parkinsonowskiego

2. Wczesne pojawienie się nasilonych objawów dysautonomii i charakterystycznej postawy (objaw krzywej wieży w Pizie) jest nietypowe dla idiopatycznej PD

3. Brak reakcji na leczenie dopaminergiczne (prawdopodobnie także brak reakcji na test odstawienia leku w trakcie kwalifikacji), tymczasem zachowana odpowiedź na lewodopę jest kardynalnym kryterium kwalifikacji

Wnioski

Szybka progresja objawów oraz brak poprawy po lekach dopaminergicznych nie mogą być wystarczającym kryterium kwalifikacji do zabiegu DBS w PD.

Small_20933

Tabela 1. Skład zespołu kwalifikującego w wyspecjalizowanym ośrodku leczenia głęboką stymulacją mózgu



Prawidłowa kwalifikacja pacjentów jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia tą metodą. Jak wynika bowiem z piśmiennictwa, ponad 30% niepowodzeń terapii DBS wynika z błędnej kwalifikacji.5 W wielu przypadkach błędy polegają na włączaniu pacjentów z innymi chorobami, jak atypowy czy objawowy parkinsonizm, włączaniu chorych z otępieniem lub zaawansowanych wiekiem (patrz winieta kliniczna). Kwalifikacja zawsze wymaga indywidualnego podejścia i opiera się na zestawieniu potencjalnych korzyści z ryzykiem związanym z zabiegiem. Zaleca się, aby była ona przeprowadzana w wyspecjalizowanych ośrodkach przez wielodyscyplinarny zespół, składający się m.in. z neurologa zajmującego się zaburzeniami ruchowymi, neurochirurga, neuropsychologa, psychiatry, neuroradiologa, wyspecjalizowanej pielęgniarki i ewentualnie internisty (tab. 1).2

Kluczowe elementy procesu kwalifikacyjnego to:

  • wiek chorych
  • właściwe rozpoznanie choroby
  • ocena dotychczasowego leczenia farmakologicznego (czy wykorzystano wszystkie metody, czy stosowano odpowiednie dawki) i powikłań ruchowych
  • ocena neuropsychologiczna (nastroju, zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń psychotycznych, zespołu zaburzeń kontroli impulsów czy dysregulacji dopaminowej)
  • ocena stopnia zaniku i nasilenia zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgu w badaniu rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance).
Small_21245

Rycina 1. Kwalifikacja pacjentów z chorobą Parkinsona do leczenia głęboką stymulacją mózgu

Small_22625

Rycina 2. Przebieg kwalifikacji i leczenia pacjentów z chorobą Parkinsona w Oddziale Neurologicznym Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku

 

Proces kwalifikacji pacjentów z PD do leczenia DBS przedstawiono na rycinie 1, a przebieg kwalifikacji i leczenia pacjentów z PD w Oddziale Neurologicznym Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku – na rycinie 2.