lek. Jarosław Dulski

prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek

W artykule omówiono zasady kwalifikacji do leczenia za pomocą głębokiej stymulacji mózgu dla trzech najważniejszych zaburzeń ruchowych: choroby Parkinsona, dystonii oraz drżenia.

Wprowadzenie

W przeszłości leczenie operacyjne chorób układu pozapiramidowego polegało na tworzeniu lezji (łac. laesio – uszkodzenie) wybranych struktur mózgu (wzgórze, gałka blada), które uważano za nadaktywne i odpowiedzialne za powstawanie objawów ruchowych.¹ W 1980 r. implantowano pierwsze elektrody do głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation) pacjentom z drżeniem. Od tego czasu systemy DBS wszczepiono ponad 80 tys. chorym, spośród których ⅔ stanowiły osoby z chorobą Parkinsona (PD – Parkinson’s disease), a DBS stała się jedną z metod leczenia medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine), z wysokim poziomem rekomendacji.² Szybko po wprowadzeniu DBS zastąpiła procedury tworzenia lezji, głównie ze względu na mniejszą liczbę powikłań, odwracalność działania, możliwość manipulacji parametrami stymulacji i tym samym dostosowania działania do stanu klinicznego pacjenta oraz zminimalizowania działań niepożądanych.¹

System DBS składa się z implantowanego generatora impulsów (IPG – implantable pulse generator), który za pomocą przewodów (przedłużaczy) łączy się z elektrodami umieszczonymi w określonych strukturach mózgu. IPG zwykle jest wszczepiony pod skórą w górnej części klatki piersiowej, najczęściej w okolicy podobojczykowej, i zawiera układ generujący stymulację elektryczną wraz z zasilającą go baterią. Stymulacja jest dostarczana z IPG przez przewody do elektrod, które modulują działanie poszczególnych struktur mózgu. Dokładny mechanizm działania DBS nie jest znany. W przeszłości uważano, że DBS działa poprzez inhibicję stymulowanych struktur w mózgu. Obecnie wiadomo, że ma również działanie pobudzające. Ponadto dowiedziono, że lokalne efekty DBS powodują zmiany działania odległych części mózgu i że metoda ta wpływa na neuroprzekaźniki w mózgu.^1,3

W ostatnich latach zabiegi DBS stały się złotym standardem leczenia wielu zaburzeń ruchowych, gdy leczenie farmakologiczne jest niewystarczające lub źle tolerowane.¹ Zaburzenia ruchowe, w których najczęściej stosuje się DBS, to PD, dystonie i drżenie samoistne. Wprawdzie DBS próbuje się wykorzystywać także do leczenia innych zaburzeń ruchowych jak pląsawica, tiki, mioklonie, padaczka, a nawet do leczenia zaburzeń neuropsychiatrycznych jak zespoły obsesyjno-kompulsyjne, to jednak w chwili obecnej nie ma w tych wskazaniach jasnych wytycznych dotyczących zasadności leczenia (dowodów jednoznacznie wskazujących na ich skuteczność), zgody co do anatomicznych celów terapii oraz wypracowanych algorytmów kwalifikacji chorych. W związku z tym w niniejszym artykule przedstawiono zasady kwalifikacji dla trzech najważniejszych zaburzeń ruchowych: PD, dystonii oraz drżenia.

Choroba Parkinsona

Objawy PD obejmują klasyczne objawy ruchowe (bradykinezja, sztywność, drżenie spoczynkowe i zaburzenia postawy) związane z denerwacją dopaminergiczną prążkowia oraz objawy pozaruchowe wynikające z uszkodzenia innych obszarów anatomicznych (jak np. układ limbiczny czy kora nowa) czy układów neurotransmisyjnych. Objawy pozaruchowe są liczne, a należą do nich zaburzenia zachowania, nastroju, snu i czuwania, zaburzenia poznawcze, czuciowe i autonomiczne.

Leczenie operacyjne PD w postaci lezji wybranych nadaktywnych struktur mózgu było zasadniczą metodą terapii przed erą lewodopy. Ta ostatnia została wprowadzona w 1975 r. i od tego czasu procedury neurochirurgiczne zaczęły szybko tracić na znaczeniu. Jednak po początkowym okresie entuzjazmu zaobserwowano, że u pacjentów leczonych lewodopą rozwijają się powikłania ruchowe niepoddające się leczeniu zachowawczemu. Pod koniec ubiegłego wieku leczenie operacyjne ponownie wróciło do łask, a procedury ablacyjne zostały zastąpione DBS. Jako miejsce skutecznej stymulacji zidentyfikowano jądro niskowzgórzowe (STN – subthalamic nucleus), które szybko stało się najczęstszym miejscem implantacji elektrod do głębokiej stymulacji mózgu (DBS-STN). Drugi w kolejności cel, do którego implantuje się elektrody w PD, to część wewnętrzna gałki bladej (GPi – globus pallidus internus). Trzecim celem, coraz rzadziej obieranym, jest jądro brzuszne pośrednie wzgórza (Vim – nucleus ventralis intermedius), gdzie obecnie implantuje się stymulację jedno- lub obustronną głównie u pacjentów z dominującym drżeniem, wieloletnim wywiadem i niewielkimi innymi objawami PD.

Leczenie farmakologiczne stanowi podstawę terapii PD. W Polsce dostępne są preparaty lewodopy łączonej z benserazydem lub karbidopą, agoniści receptorów dopaminowych (najczęściej stosowane to ropinirol, pramipeksol, rotygotyna), amantadyna, inhibitory monoaminooksydazy typu B (selegilina i rasagilina), inhibitory katecholotlenometylotransferazy (entakapon i tolkapon, jest także jeden preparat łączony: lewodopa-karbidopa-entakapon). Zwykle po kilku latach leczenia, szczególnie wyższymi dawkami lewodopy, pojawiają się powikłania związane z postępem choroby, tj. fluktuacje ruchowe (opóźnienie lub skrócenie działania leku, brak efektu, zespół przełączenia on-off), zaburzenia ruchowe wynikające z niedoboru leku (np. dystonia końca dawki) lub z nadmiaru działania leku (dyskinezy pląsawicze), pogorszenie lub brak tolerancji wzrastającej dawki leków.⁴ To właśnie na tym etapie choroby większość ekspertów zaleca kwalifikację do leczenia DBS.^5,6

Tabela 1. Skład zespołu kwalifikującego w wyspecjalizowanym ośrodku leczenia głęboką stymulacją mózgu

Prawidłowa kwalifikacja pacjentów jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na wynik leczenia tą metodą. Jak wynika bowiem z piśmiennictwa, ponad 30% niepowodzeń terapii DBS wynika z błędnej kwalifikacji.⁵ W wielu przypadkach błędy polegają na włączaniu pacjentów z innymi chorobami, jak atypowy czy objawowy parkinsonizm, włączaniu chorych z otępieniem lub zaawansowanych wiekiem (patrz winieta kliniczna). Kwalifikacja zawsze wymaga indywidualnego podejścia i opiera się na zestawieniu potencjalnych korzyści z ryzykiem związanym z zabiegiem. Zaleca się, aby była ona przeprowadzana w wyspecjalizowanych ośrodkach przez wielodyscyplinarny zespół, składający się m.in. z neurologa zajmującego się zaburzeniami ruchowymi, neurochirurga, neuropsychologa, psychiatry, neuroradiologa, wyspecjalizowanej pielęgniarki i ewentualnie internisty (tab. 1).²

Kluczowe elementy procesu kwalifikacyjnego to:

• wiek chorych
• właściwe rozpoznanie choroby
• ocena dotychczasowego leczenia farmakologicznego (czy wykorzystano wszystkie metody, czy stosowano odpowiednie dawki) i powikłań ruchowych
• ocena neuropsychologiczna (nastroju, zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń psychotycznych, zespołu zaburzeń kontroli impulsów czy dysregulacji dopaminowej)
• ocena stopnia zaniku i nasilenia zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgu w badaniu rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance).

Rycina 1. Kwalifikacja pacjentów z chorobą Parkinsona do leczenia głęboką stymulacją mózgu

Rycina 2. Przebieg kwalifikacji i leczenia pacjentów z chorobą Parkinsona w Oddziale Neurologicznym Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku

Proces kwalifikacji pacjentów z PD do leczenia DBS przedstawiono na rycinie 1, a przebieg kwalifikacji i leczenia pacjentów z PD w Oddziale Neurologicznym Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku – na rycinie 2.