Opis przypadku

prof. dr hab. n. med. Paweł Słoniewski

dr n. med. Tomasz Szmuda

Siedemdziesięciosiedmioletnia kobieta od 20 lat cierpiała z powodu neuralgii nerwu trójdzielnego (gałęzi V1 i V2). Początkowo ból dawał się kontrolować farmakologicznie. Po 10 latach wykonano pierwszą ablację termiczną falami o częstotliwości radiowej, powtarzaną co jakiś czas, ostatnią w 19 roku choroby. Pierwszy zabieg spowodował owrzodzenie rogówki. Ból był jedynie częściowo kontrolowany farmakologicznie. W 20 roku trwania choroby pacjentka zdecydowała się na zabieg mikrodekompensacji naczyniowej. Po operacji ból ustąpił, wyeliminowana została potrzeba farmakoterapii. Obecnie utrzymuje się drętwienie twarzy jako skutek przebytych zabiegów.

Wprowadzenie

Neuralgia nerwu trójdzielnego jest chorobą postępującą i wyniszczającą. Częstość jej występowania wynosi 12,6-28,9/100 000 mieszkańców.^1,2 Inni autorzy podają odmienne wartości – od 4 do 5 przypadków na 100 000 osób populacji. Choroba najczęściej objawia się w piątej i szóstej dekadzie życia. Nieco częściej występuje u kobiet – w proporcji 2:1, niekiedy 4:3.³

Typowym objawem jest przeszywający ból, znacznie rzadziej występują nietypowe symptomy, takie jak pieczenie. Wydaje się, że najrozsądniejszą klasyfikację zaproponowali Burchiel i wsp. Podzielili oni neuralgię na dwa typy: pierwszy klasyczny z ostrym przeszywającym bólem i okresem bez bólu, drugi mniej charakterystyczny, atypowy, z uczuciem pieczenia i pulsowania. W typie pierwszym w porównaniu z drugim naczyniowa dekompresja nerwu trójdzielnego jest leczeniem skuteczniejszym i trwalszym.

Nerw trójdzielny dzielimy na część większą (tzw. portio major) – czuciową, wchodzącą oraz część mniejszą – ruchową (portio minor), wychodzącą z mostu. Część ruchowa znajduje się z przodu i unerwia mięśnie żwacze. Część czuciowa leży nieco z tyłu i niżej od części ruchowej. Nerw trójdzielny z mostu przebiega przez kąt mostowo-móżdżkowy i wchodzi do jamy Meckela. Część ruchowa i gałąź V3 (nerw żuchwowy) przechodzą przez otwór owalny, gałąź V2 (nerw szczękowy) wchodzi do jamy czaszki przez otwór okrągły, a gałąź V1 (nerw oczny) przez szczelinę oczodołową górną. Przestrzenny układ włókien przedzwojowych odpowiada układowi pozazwojowemu. I tak włókna V3 leżą do tyłu i bocznie, włókna V1 do przodu i przyśrodkowo, a V2 między wyżej wymienionymi.

Ból i czucie ciepła z twarzy i ust drogą nerwu trójdzielnego docierają do jądra nerwu trójdzielnego w pniu mózgu. Stąd powyższe informacje podążają do wzgórza drogą trójdzielno-wzgórzową. Ból i czucie temperatury drogą trójdzielno-wzgórzową docierają do jąder brzuszno-tylno-przyśrodkowego, brzuszno-przyśrodkowego i przyśrodkowego-grzbietowego wzgórza (ventral posteromedial, ventral medial, medial dorsal nucleus). Czucie dotyku i położenia drogą nerwu trójdzielnego dochodzi do głównego jądra nerwu trójdzielnego, następnie pęczkiem nerwu trójdzielnego (lemniscus) do przeciwstronnego jądra brzuszno-tylno-przyśrodkowego wzgórza. Ból, czucie ciepła i dotyku ze wzgórza przekazywane są do kory somatosensorycznej drogą wzgórzowo-korową.⁴

Etiologia i czynniki wyzwalające

Nerw trójdzielny, przechodząc przez móżdżkowo-mostowy zbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego, krzyżuje się z kilkoma naczyniami. Najczęściej neuralgia nerwu trójdzielnego spowodowana jest przez kompresję przedzwojowego segmentu nerwu. Sprawcą tego jest na ogół tętnica, najczęściej tętnica móżdżkowa górna, która uciska nerw w grzbietowej strefie (DREZ – dorsal root entry zone), tam, gdzie mielina centralna przechodzi w mielinę obwodową. Pulsujący charakter ucisku jest prawdopodobnie powodem przeszywającego ostrego bólu. Innymi tętnicami mogącymi być powodem ucisku nerwu w tej okolicy są: tętnica przednia dolna móżdżku, gałęzie mostowe tętnicy podstawnej, rzadziej tętnica podstawna. Uważa się, że żyły w niektórych przypadkach też mogą być powodem neuralgii. Najczęściej jest nim żyła skalista górna.^4,5

Ból w neuralgii nerwu trójdzielnego jest opisywany jako bardzo silny, pulsujący, przeszywający. Napad bólu często jest spowodowany przez niewielką stymulację, na przykład rzucie, dotknięcie wargi, mycie zębów, a nawet powiew powietrza. Ból trwa od kilku sekund do kilku minut. W piśmiennictwie można znaleźć informacje, że ból dotyczy częściej prawej połowy twarzy. Najczęściej rozpoznajemy neuralgię nerwu szczękowego (V2) i żuchwowego (V3), znacznie rzadziej neuralgię nerwu ocznego (V1). Ból nie przekracza połowy twarzy – linii środkowej.³

Rozpoznanie

Rozpoznanie neuralgii nerwu trójdzielnego w zasadzie może być oparte na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Klasyczną neuralgię stanowią powtarzające się kilkusekundowe, kilkuminutowe ataki ostrego bólu w zakresie gałęzi V2 i V3. Kolejne ataki są praktycznie identyczne.^1,6 W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę choroby zębów, zatok przynosowych, zmiany w stawie skroniowo-żuchwowym czy neuralgię występującą po przejściu półpaśca. Jeżeli neuralgia nerwu trójdzielnego pojawi się przed piątą czy szóstą dekadą życia, należy wykluczyć stwardnienie rozsiane.

Rezonans magnetyczny trzeba wykonać w każdym przypadku w warstwach co 1 mm, z kontrastem i bez niego, w celu wykluczenia patologii, takich jak oponiak, torbiel naskórkowa, nerwiak, naczyniak jamisty czy tętniak. Ucisk naczynia na nerw trójdzielny nie zawsze da się uwidocznić radiologicznie. Nie jest to okoliczność wykluczająca rozpoznanie klasycznej neuralgii ani jej leczenie przyjętymi metodami.^3,7,8

Leczenie

Neuralgia nerwu trójdzielnego może być leczona zachowawczo lub chirurgicznie.