Dostęp Otwarty

Zapobieganie ropnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych

dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz

Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz

Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH

ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa; e-mail: eaugustynowicz@pzh.gov.pl

Small augustynowicz ewa opt

dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz

  • W zapobieganiu ropnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych kluczową rolę odgrywają szczepienia przeciw meningokokom i pneumokokom
  • W artykule szczegółowo omówiono różne rodzaje szczepionek przeciwko meningokokom, pneumokokom i Haemophilus influenzae typu b (Hib) oraz wskazania do ich stosowania, przedstawiono też informacje na temat ich skuteczności

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bakteryjnym, inwazyjnym zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego, szerzącym się w obrębie błon i przestrzeni płynowych otaczających mózg i rdzeń kręgowy. Należy do chorób z gorszym rokowaniem i obarczonych większym ryzykiem wystąpienia ciężkich powikłań w porównaniu z zapaleniami o podłożu wirusowym czy bakteryjnymi nieropnymi. Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą krwiopochodną przez wyciek z jamy nosowo-gardłowej. Zakażenie może mieć charakter pourazowy, na przykład po złamaniu kości czaszki bądź operacji neurochirurgicznej, lub być przeniesione przez ciągłość z ogniska zakażenia.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest rzadką chorobą zakaźną, stanowi jednak poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny1-4. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w Polsce zgłaszanych jest rocznie ponad 1000 przypadków5. Etiologia ostrych bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych zależy m.in. od wieku chorego, lokalnej epidemiologii oraz współistniejących czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi choroby, do których należą np. obniżona odporność, brak lub uszkodzenie śledziony, cukrzyca, niedożywienie czy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi ropnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych są bakterie otoczkowe, tj. meningokoki Neisseria meningitidis, pneumokoki Streptococcus pneumoniae oraz pałeczka hemofilna typu b Haemophilus influenzae (Hib), a znacznie rzadziej – Listeria monocytogenes. W przypadku zakażeń meningokokami, pneumokokami i pałeczką Hib możliwa jest profilaktyka prowadzona z wykorzystaniem szczepień ochronnych.

W obecnej sytuacji epidemiologicznej najczęstszymi czynnikami etiologicznymi bakteryjnego ropnego zapalenia opon w Polsce są meningokoki i pneumokoki. Wprowadzenie powszechnych, rutynowych szczepień dzieci przeciw Hib znacząco zmniejszyło częstość zakażeń wywołanych przez ten drobnoustrój6.

Epidemiologia inwazyjnej choroby meningokokowej

Najczęstszą postacią zakażeń meningokokowych jest inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) obejmująca sepsę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Chorobę poprzedza kolonizacja jamy nosowo-gardłowej.

IChM należy do najcięższych pozaszpitalnych zakażeń bakteryjnych, które mogą wystąpić u człowieka. Cechuje się piorunującym przebiegiem, wysoką śmiertelnością i dużym ryzykiem trwałych powikłań1. Zakażenia meningokokowe wywołują meningokoki 13 grup serologicznych, ale właściwości chorobotwórcze wykazują grupy: A, B, C, X, W-135 oraz Y.

W 2017 r. w krajach UE/EEA odnotowano 3221 potwierdzonych przypadków IChM oraz 282 zgony. Współczynnik zapadalności wynosił 0,6/100 000, był najwyższy w grupie wiekowej 1-4 lat oraz 15-24 lat7. Według danych NIZP-PZH w 2017 i 2018 r. w Polsce odnotowano odpowiednio 122 i 102 przypadki meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu z zapadalnością odpowiednio 0,32/100 000 i 0,27/100 0005. Według danych Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) najwyższa zapadalność na IChM w 2018 r. dotyczyła dzieci do 1 roku życia (10,65/100 000), była również wysoka u dzieci do 5 roku życia6. Wyższa zapadalność niż średnia występuje także u młodzieży i młodych dorosłych.

W Polsce od wielu lat za większość przypadków IChM odpowiadają meningokoki grupy B. W 2018 r. stanowiły 65,5% wszystkich zakażeń, w grupie dzieci do 2 roku życia ten udział sięgał nawet 75%. Następne w kolejności są meningokoki grupy C (20,7%) i W-135 (9,8%). Meningokoki grupy C dominowały u osób w wieku 25-44 lat. Zachorowania wywołane przez grupy W-135 i Y stwierdzano przede wszystkim u osób starszych (>65 lat)6. Ciekawym zjawiskiem obserwowanym w krajach EU/EEA, również w Polsce, jest odnotowany w latach 2013-2017 trzykrotny wzrost częstości IChM wywołanej przez meningokoki grupy W-135, natomiast liczba zachorowań spowodowanych przez grupę Y pozostawała na stabilnym poziomie7.

Profilaktyka zakażeń meningokokowych

Small 63032

Tabela 1. Charakterystyka dostępnych w Polsce szczepionek stosowanych w zapobieganiu ropnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (opracowano na podstawie aktualnej ChPL każdej szczepionki)

Dotychczas nie opracowano uniwersalnej szczepionki przeciw wszystkim grupom meningokoków. Na rynku dostępne są białkowe szczepionki przeciw grupie B, szczepionki skoniugowane oraz polisacharydowe (tab. 1). Szczepionki polisacharydowe, ponieważ zawierają oczyszczone polisacharydowe otoczki (dwuwalentne przeciw grupom C i A oraz czterowalentne przeciw grupom A, C, W-135 oraz Y), wykazują słabą immunogenność lub są jej pozbawione w grupie dzieci do 2 lat, nie wywołują też efektu pamięci immunologicznej1,8. Zalecane są jako dawki przypominające w sytuacji, kiedy jako pierwsza podawana jest szczepionka skoniugowana. Pobudzają krótki okres ochrony poszczepiennej (średnio 3-5 lat) i nie wzbudzają odporności populacyjnej. Z powyższych powodów mają ograniczone zastosowanie, ponadto w ostatnim czasie zmniejszyła się ich dostępność8. Stąd też podstawowe znaczenie w profilaktyce IChM mają szczepionki białkowe i skoniugowane. Na rynku dostępne są dwie szczepionki białkowe przeciw grupie B stosowane w zapobieganiu IChM wywołanej przez szczepy tej grupy. Jedna z nich zawiera 3 białka (czynnik H, adhezynę A i antygen wiążący heparynę – NHBA) przygotowane innowacyjną metodą tzw. odwrotnej wakcynologii oraz białko błony zewnętrznej przygotowane metodą konwencjonalną. Szczepionka ta może być podawana dzieciom od 2 miesiąca życia i dorosłym9. Druga szczepionka białkowa zawiera białko rekombinowane fHbp wiążące czynnik H; może być podawana dzieciom >10 roku życia i dorosłym10.

Z kolei szczepionki skoniugowane dzięki zawartości oczyszczonych polisacharydowych otoczek związanych z nośnikiem białkowym indukują odpowiedź odpornościową u dzieci od 2 miesiąca życia. Dodatkowo eliminują nosicielstwo szczepów meningokoków wchodzących w skład szczepionki. Dostępne są dwa rodzaje szczepionek skoniugowanych, tj. monowalentne przeciw serogrupie C i czterowalentne przeciw serogrupom A, C, W-135 oraz Y. Dodatkowo szczepionki serogrupy C mogą występować w postaci skojarzonej ze składnikiem Hib w celu zapobiegania chorobom inwazyjnym wywoływanym przez meningokoki grupy C oraz Hib (tab. 1).

Szeroka profilaktyka IChM wymaga podania zarówno szczepionki przeciw meningokokom grupy B, jak i skoniugowanej szczepionki czterowalentnej11. Wskazanie do rozszerzenia ochrony i zastosowania szczepionki czterowalentnej (skoniugowanej lub polisacharydowej) powinno wynikać również z planowanych podróży do krajów zwiększonego ryzyka zakażenia innymi grupami serologicznymi meningokoków, np. do krajów Bliskiego Wschodu, Afryki, Stanów Zjednoczonych, oraz z wyjazdów studentów/pracowników czy żołnierzy biorących udział w misjach zagranicznych11,12. Powszechne szczepienia przeciw meningokokom grupy C wprowadzono po 2000 r. w wielu krajach Europy Zachodniej, w Stanach Zjednoczonych i Australii, powszechne szczepienia przeciw meningokokom grupy B realizowane są m.in. w Wielkiej Brytanii, Irlandii oraz we Włoszech7,12-14. World Health Organization zaleca, aby szczepienia przeciw meningokokom w krajach, w których istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia choroby meningokokowej, obejmowały przede wszystkim grupy ryzyka wystąpienia IChM, a więc niemowlęta, małe dzieci, młodzież i młodych dorosłych, osoby w każdym wieku z niedoborami odporności i bez śledziony oraz grupy zawodowego narażenia, np. osoby bezpośrednio kontaktujące się z chorymi lub materiałem zakaźnym7.

W krajowym Programie Szczepień Ochronnych (PSO) białkowe i skoniugowane szczepionki przeciw meningokokom są zalecane dzieciom od 2 miesiąca życia, młodzieży i młodym dorosłym11. W świetle danych epidemiologicznych wskazujących, że w Polsce najwyższa zapadalność na IChM dotyczy dzieci do ukończenia roku życia, zasadne jest rozpoczynanie szczepienia przeciw grupie B jak najwcześniej, już w 2-3 miesiącu życia, szczególnie w przypadku planów posłania dziecka do żłobka lub w sytuacji, kiedy starsze rodzeństwo uczęszcza do przedszkola bądź szkoły6. Dodatkowe zaszczepienie starszego rodzeństwa szczepionką skoniugowaną – dzięki zapobieganiu nosicielstwu – zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia z rodzeństwa na współdomowników, zwłaszcza na niemowlę11,13.

W przypadkach występowania ognisk epidemicznych władze sanitarno-epidemiologiczne podejmują decyzję o wprowadzeniu doraźnych bezpłatnych kampanii szczepień poekspozycyjnych w środowiskach największego zagrożenia11. Badania wskazują na wyższą immunogenność skoniugowanych szczepionek przeciw meningokokom w porównaniu ze szczepionkami polisacharydowymi14-16. Wyniki badań obserwacyjnych w Niemczech, Francji, Holandii, Włoszech, Wielkiej Brytanii oraz Irlandii, gdzie prowadzono powszechne szczepienia niemowląt lub dzieci do 2 roku życia szczepionkami przeciw meningokokom grupy C, potwierdziły ich skuteczność na poziomie 95% oraz redukcję nosicielstwa o 75%. W wielu badaniach potwierdzono skuteczność szczepionki przeciw grupie C w zmniejszeniu częstości IChM o tej etiologii. Przykładem jest ocena wyników programu szczepień skoniugowaną szczepionką przeciw meningokokom grupy C w Kanadzie w latach 2002-2012, gdzie zapadalność na IChM wywołaną meningokokami tej grupy zmniejszyła się o 77%. Znamienne zmniejszenie zapadalności zaobserwowano we wszystkich grupach wiekowych, przy czym największą redukcję (83%) stwierdzono u osób w wieku 15-24 lat. W populacji nieobjętej programem szczepień zapadalność zmniejszyła się w ciągu 10 lat o 46%, co wskazuje na pośredni efekt ochronny szczepienia12-16. Efektywność szczepień przeciw meningokokom grupy B przy użyciu szczepionki białkowej pozytywnie oceniono w ramach realizacji programu powszechnych szczepień niemowląt w Wielkiej Brytanii, gdzie po 10 miesiącach obserwowano efektywność na poziomie 82,9% dla IChM, a następnie w badaniach w Kanadzie, gdzie po zaszczepieniu 83% z 59 500 mieszkańców jednej z prowincji w wieku od 2 miesięcy do 20 lat po 4 latach odnotowano 86% redukcję częstości występowania IChM wywołanej meningokokami grupy B17,18.