Antagoniści wapnia, zwłaszcza w przypadku skutecznej w migrenie flunaryzyny, mogą powodować znaczącą senność dzienną, wzmożony apetyt i istotne zwiększenie masy ciała. Także te leki nie wykazały skuteczności w najczęściej współistniejącej z depresją migrenie przewlekłej.

W obrębie grupy leków przeciwpadaczkowych stosowanych w migrenie lekami o potwierdzonym działaniu zmniejszającym częstość napadów migrenowych są topiramat i kwas walproinowy/walproinian sodu. Pierwszy z tych leków, poza nie zawsze pożądanym działaniem wpływającym na utratę masy ciała, ma częste i bardzo źle tolerowane działania niepożądane w postaci zaburzeń zapamiętywania, koncentracji, a także nieprzyjemnych parestezji kończyn, ale może również nasilać objawy depresji. Drugi z tych leków przeciwmigrenowych ma nieakceptowalny profil działań niepożądanych, począwszy od istotnego zwiększania masy ciała, wypadania włosów i łamliwości paznokci, przez znaczne toksyczne działanie na wątrobę, po bardzo istotne działanie teratogenne.

Lekiem, który można rozważać w migrenie ze współistniejącą depresją, jest amitryptylina jako przedstawiciel klasycznej grupy trójpierścieniowych leków antydepresyjnych. Należy jednak zwrócić uwagę, że dawki leków skuteczne w migrenie, a zarazem zalecane w rekomendacjach jej leczenia, są o wiele niższe niż dawki zalecane w leczeniu depresji¹¹. Ponadto amitryptylina jest umieszczona jedynie na amerykańskiej liście rekomendowanych leków stosowanych w profilaktyce migreny, ale nie na analogicznej liście europejskiej. Niestety również terapia amitryptyliną obciążona jest ryzykiem licznych objawów niepożądanych i złej tolerancji.

Wprawdzie w rekomendacjach terapeutycznych w prewencji migreny wymienia się jeszcze wenlafaksynę jako przedstawiciela SNRI, ale nie w pierwszej, tylko w drugiej linii terapeutycznej, a dowody naukowe na skuteczność tego leku w migrenie są bardzo słabe. Ponadto trzeba pamiętać o ryzyku wystąpienia zespołu serotoninowego w przypadku leczenia napadów doraźnie tryptanami, co u części chorych w ogóle eliminuje ten lek z zestawu farmaceutyków do leczenia profilaktycznego migreny.

Z praktycznego punktu widzenia trudna sytuacja kliniczna, jaką jest konieczność wdrożenia leczenia profilaktycznego migreny u chorego z depresją bez ryzyka zaostrzenia depresji lub wystąpienia poważnych objawów niepożądanych, sprowadza leczenie do dwóch opcji terapeutycznych: toksyny botulinowej (onabotulinumtoxin A) oraz grupy przeciwciał monoklonalnych przeciw białku CGRP lub przeciw receptorowi dla tego neurotransmitera. W badaniach klinicznych w migrenie zarówno z toksyną botulinową (PREEMPT, COMPEL, REPOSE)^15-18, jak i w badaniach rejestracyjnych i pozarejestracyjnych z erenumabem, fremanezumabem oraz galkanezumabem wykazano nie tylko bardzo korzystny wpływ tych leków na częstość bólów głowy, w tym napadów migreny epizodycznej i przewlekłej (dla toksyny botulinowej tylko w migrenie przewlekłej), ale też tolerancję na poziomie placebo, przy bardzo dobrej akceptacji tych nowoczesnych leków podawanych w iniekcjach podskórnych raz na miesiąc (a nawet w niektórych przypadkach raz na 3 miesiące), co przekłada się na bardzo dobre stosowanie się pacjentów do leczenia i przestrzeganie jego reżimu. Zarówno przeciwciała monoklonalne przeciw CGRP lub receptorowi dla CGRP, jak i toksyna botulinowa wykazały w badaniach nad leczeniem migreny korzystne efekty terapeutyczne w odniesieniu do nasilenia objawów depresji oraz wykładników lęku, wpływały też korzystnie na poprawę jakości życia.

Podsumowanie

Wnioskiem, który powinien być wyraźnie podkreślony w odniesieniu do omawianych wyżej problemów, jest fakt konieczności bardzo bliskiej współpracy neurologa z psychiatrą w przypadku osób zgłaszających częste napady migreny z uwagi na częste jej współwystępowanie z depresją, a także na znacznie zwiększone u chorych z depresją ryzyko chronifikacji już istniejącej migreny epizodycznej. Współpraca lekarzy tych dwóch specjalności w prowadzeniu pacjentów jest więc w takich przypadkach niezbędna.

Monografia powstała we współpracy z firmą Novartis