prof. nadzw. dr hab. n. med. Jacek J. Rożniecki

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób (występuje średnio u 11% w populacjach europejskiej i północnoamerykańskiej), a zarazem schorzeniem, które powoduje znaczną, choć jedynie czasową niepełnosprawność, co jednak w bardzo istotny sposób przekłada się na wszystkie aspekty codziennego życia, w tym życie osobiste i zawodowe.

Definicja, podział i epidemiologia migreny

Klasyczny i wciąż obowiązujący podział migreny na migrenę bez aury i z aurą jest z praktycznego punktu widzenia coraz częściej zastępowany podziałem na migrenę rozumianą jako migrena epizodyczna (z dużą lub małą częstością napadów) oraz na migrenę przewlekłą. Te dwie postaci odróżnia częstość bólów głowy w miesiącu, w tym liczba napadów migrenowych. Z definicji migreną przewlekłą nazywamy taką formę migreny, w której chory cierpi na ból głowy co najmniej 15 dni w miesiącu, z których przez co najmniej 8 dni ból ten spełnia kryteria migreny¹. W codziennej praktyce podczas konsultacji pacjentów z bólami głowy u neurologa najczęściej podawane wartości częstości bólów głowy i migrenowych w miesiącu to 25-28 dni z bólem głowy (jakimkolwiek) oraz 10-16 dni z bólem, który spełnia kryteria rozpoznania napadu migreny bez aury lub z aurą. Ta postać migreny (przewlekłej), dawniej nazywana także migreną transformowaną z racji faktu, że ewoluowała (transformowała) w swoim obrazie klinicznym od migreny epizodycznej, a więc z rzadszymi napadami, do postaci przewlekłej, jest szczególnie ciężko znoszona przez chorych i to właśnie oni stanowią większość pacjentów w poradniach, przychodniach i gabinetach neurologicznych, która szuka pomocy specjalisty w tym zakresie². Pacjenci ci w ponad 50% opuszczają przez co najmniej 5 dni w miesiącu miejsca pracy, zajęcia szkolne, a często także aktywności domowe, socjalne, towarzyskie, cierpi na tym bardzo także ich życie rodzinne^2,3. Dlatego ten nieformalny podział (w porównaniu z klasycznym z odniesieniem do aury lub jej braku) na migrenę z dużą częstością (przewlekłą) i małą lub umiarkowaną częstością napadów (epizodyczną) z klinicznego punktu widzenia wydaje się dużo ważniejszy, chociaż badania epidemiologiczne wskazują, że migrena przewlekła występuje jedynie u 1-2% populacji europejskiej bądź północnoamerykańskiej, a więc ok. 10 razy rzadziej niż migrena w znaczeniu uniwersalnym^4,5. Mimo że od powstania terminu „migrena transformowana", który potem zamieniono na nazwę „migrena przewlekła", minęło ponad ćwierć wieku, nawet w Stanach Zjednoczonych, w których ten termin jako pierwszy był nagłośniony, wykrywalność/rozpoznawalność migreny przewlekłej przez wiele lat była na niskim poziomie – jedynie 20% amerykańskich neurologów i lekarzy rodzinnych potrafiło w 2008 r. rozpoznać migrenę przewlekłą, zaś 5 lat później – w 2013 roku – wciąż tylko 31% z nich³.

Współwystępowanie migreny i chorób psychiatrycznych, w tym głównie depresji

We wspomnianych badaniach epidemiologicznych, ale w zakresie współchorobowości, wykazano, że migrena szczególnie często współistnieje z depresją, alergią i zapaleniem zatok. Zależności te, w tym w odniesieniu do depresji, są ponadto dużo silniejsze dla współistnienia tych chorób z migreną przewlekłą niż z migreną epizodyczną i zależnie od metodologii przyjętej we wspomnianych badaniach sięgają od 41^6,7 do 47%⁸.

W badaniach nad współchorobowością depresji z kolei wykazano, że migrena występuje wśród chorych na nią 3 razy częściej niż w populacji ogólnej (33 vs 11%)⁹. Wśród pacjentów z umiarkowaną depresją migrena z aurą występuje u 16,7%, a migrena bez aury – u 21,1%. Podobne wyniki dla migreny bez podziału na postać z aurą i bez aury (22-25%) uzyskano w badaniu My Migraine Voice¹⁰, w tym dla pacjentów polskich⁹. Również inne źródła podają, że migrena u chorych na depresję występuje 2-4 razy częściej niż w populacji ogólnej¹¹. Ryzyko pojawienia się migreny u osoby z depresją jest zwiększone od 2,8 do 3,5 razy i odwrotnie – ryzyko depresji u osoby cierpiącej na migrenę jest od 2,4 do 5,8 razy większe niż w zdrowej populacji¹¹.

Depresja to jednak niejedyna choroba psychiatryczna, która w zwiększonym niż w ogólnej populacji odsetku współistnieje z migreną. Spośród innych schorzeń psychiatrycznych typowych dla migreny, zwłaszcza przewlekłej, wymienia się: zespół lękowy (51-58%), zespół stresu pourazowego (9-43%), uraz w dzieciństwie (58%), a także różne stany uzależnień w dorosłym życiu (33%)⁸.

W badaniach nad rozwojem i dynamiką współchorobowości w czasie wykazano, że u pacjentów z cechami dużej depresji ryzyko ujawnienia się w ciągu 2 kolejnych lat migreny jest 3,4 razy większe niż u osób bez depresji. Z kolei ryzyko rozwoju dużej depresji w ciągu 2 lat u osób z silnymi bólami głowy jest 2,7 razy większe niż u ludzi bez silnych bólów głowy, zaś w populacji ze zdiagnozowaną migreną – aż 5,8 razy większe niż u ludzi bez migreny i innych silnych bólów głowy¹².

Bardzo istotną kwestią w rozwoju współchorobowości, a zwłaszcza w konsekwencjach, jakie ma depresja u pacjentów z migreną, jest fakt, że depresja jest bardzo silnym czynnikiem powodującym chronifikację migreny, czyli transformację obrazu klinicznego migreny z postaci epizodycznej w postać przewlekłą. Nie dość, że w ten sposób depresja nasila migrenę, to dodatkowo powoduje jej oporność na skuteczne w postaci przewlekłej leki profilaktyczne. Ponadto pacjent w większości przypadków migreny przewlekłej dodatkowo jest narażony na wystąpienie bólu z nadużywania leków (przeciwbólowych).

Z powyższych informacji wynika jednoznacznie, że pacjent leczący się u psychiatry z powodu depresji lub zespołu lękowego powinien być także zbadany przez neurologa pod kątem współistniejącej migreny i odwrotnie – chory z migreną, zwłaszcza z migreną przewlekłą, powinien być zbadany przez psychiatrę w odniesieniu do mogącej rozwinąć się u niego depresji^9,13.

Mechanizmy leżące u podłoża częstego współistnienia migreny i depresji oraz innych schorzeń psychiatrycznych nie są jasne. W piśmiennictwie zwraca się jednak uwagę na obszar kory przedczołowej lewej półkuli mózgu jako zaangażowany zarówno w jedną, jak i drugą chorobę oraz zmniejszoną jego aktywność w tych stanach w ocenie w czynnościowym rezonansie magnetycznym (fMRI – functional magnetic resonance imaging)¹⁴.

Leczenie

Leczenie chorych z migreną i współistniejącą depresją lub z innymi współistniejącymi chorobami psychiatrycznymi stanowi poważny problem terapeutyczny. Niemal wszystkie leki bowiem, zarówno stosowane doraźnie w napadzie migreny, jak i używane w jej profilaktyce w celu zmniejszenia częstości napadów bólów głowy, mają istotne konsekwencje w odniesieniu do wspomnianych schorzeń psychiatrycznych i albo stanowią przeciwwskazanie do stosowania ich u tych pacjentów, albo niosą ze sobą znaczące ryzyko wystąpienia interakcji lekowych oraz pojawienia się bardziej lub mniej poważnych objawów niepożądanych.

W odniesieniu do najskuteczniejszego w migrenie leczenia doraźnego napadów – lekami tryptanowymi – znaczący problem stanowi jednoczesne przyjmowanie leków antydepresyjnych z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) oraz inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Tryptany są bowiem agonistami receptorów serotoninowych, wprawdzie tylko podtypów receptora 5HT1B i 5HT1D oraz w mniejszym stopniu także receptora 5HT1F, mogącymi jednak wraz ze wspomnianymi lekami przeciwdepresyjnymi znacząco zwiększyć stężenie wolnej serotoniny w mózgu, co może prowadzić do zespołu serotoninowego – kompleksu bardzo poważnych objawów neurologicznych, psychiatrycznych i autonomicznych, w pewnych przypadkach nawet zagrażających życiu. Dlatego istnieje zalecenie, aby cierpiącym na migrenę i współistniejącą depresję nie przepisywać tryptanów jako leków doraźnie znoszących napady migreny. Chorym tym pozostają zatem w leczeniu doraźnym jedynie proste leki przeciwbólowe (paracetamol), kwas acetylosalicylowy (ASA), niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz złożone leki przeciwbólowe oparte na różnych kombinacjach (ASA, paracetamol, NLPZ, kofeina). Leki te jednak są o wiele słabsze niż tryptany i nie cechuje ich specyficzność działania, za to obarczone są licznymi działaniami niepożądanymi. Niektóre z tych leków zawierają także kodeinę, co – zwłaszcza w przypadku ich częstego przyjmowania – stanowi duże zagrożenie wystąpieniem dodatkowo objawowego bólu głowy z nadużywania leków. Fakt ten nie tylko znacząco zmniejsza skuteczność leczenia migreny, ale też bardzo niekorzystnie wpływa na częstość napadów oraz zwiększa ryzyko transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą.

Leczenie profilaktyczne migreny opiera się w tradycyjnym ujęciu na stosowaniu leków z kilku grup, choć wszystkie one zostały przejęte w celu leczenia bólów głowy albo z innych dyscyplin klinicznych, albo przynajmniej z innych działów neurologii klinicznej.

Skuteczne w profilaktyce migreny β-adrenolityki (antagoniści receptora β-adrenergicznego), takie jak propranolol lub metoprolol, poza licznymi działaniami niepożądanymi ze strony ryzyka sercowo-naczyniowego w postaci znacznych spadków ciśnienia tętniczego oraz znacznego zwolnienia akcji serca, mogą powodować nasilenie objawów depresji, a także obniżać libido. Ponadto ta grupa leków nie jest skuteczna w leczeniu migreny przewlekłej, a to właśnie ta postać migreny jest najczęściej powiązana z depresją.