Ocena konfiguracji tęczówki
Rycina 3. Wklęsła konfiguracja tęczówki u młodego, 27-letniego pacjenta z zespołem rozproszenia barwnika. Widoczna...
Rycina 4. Pacjentka ze skrajnie zaawansowaną, dokonaną jaskrą fakomorficzną. W UBM widoczny kontakt tęczówkowo-rogówkowy z przyleganiem...
Rycina 5. Biomikroskopowy obraz wąskiego kąta tęczówkowo-rogówkowego u pacjentki z konfiguracją typu iris plateau....
Rycina 6. Cysty nabłonka barwnikowego tęczówki w UBM w przekroju południkowym (A) i poprzecznym (B). W obu...
Rycina 7. Czerniak ciała rzęskowego oka prawego. Fotografie przedstawiają obrazy gonioskopowe (zdjęcia...
Ultrabiomikroskopia powinna być wykonywana już w początkowej fazie diagnostyki jaskry, dzięki niej można bowiem ocenić nie tylko kąt tęczówkowo-rogówkowy, ale inne cechy anatomiczne przedniego odcinka gałki ocznej mające wpływ na wysokość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy podkreślić, że oceny takiej nierzadko nie można dokonać za pomocą AS-OCT, w której obraz powstaje w wyniku rejestracji wyemitowanej, a następnie odbitej od struktur gałki ocznej fali świetlnej. W związku z tym struktury, które w dużym stopniu pochłaniają falę świetlną, np. nabłonek barwnikowy tęczówki, przysłaniają te znajdujące się za nimi i uniemożliwiają ich obrazowanie. Dlatego AS-OCT nie umożliwia dokładnej oceny zmian zlokalizowanych na wewnętrznej powierzchni tęczówki (np. cysty), anatomii wyrostków ciała rzęskowego ani prawidłowego położenia soczewki naturalnej czy sztucznej.
Specjalista prowadzący leczenie pacjenta z jaskrą powinien wiedzieć, z jaką konfiguracją tęczówki ma u niego do czynienia, jaka jest morfologia soczewki i w jaki sposób wpływa ona na głębokość komory przedniej oraz kąt przesączania.
Zarówno konfigurację, jak i miejsce przyczepu tęczówki można ocenić w badaniu gonioskopowym. Badania obrazowe natomiast pozwalają na wygodniejszą i często rozstrzygającą analizę konfiguracji tęczówki, a przy okazji – udokumentowanie jej parametrów.
Identyfikacja wklęsłej konfiguracji tęczówki i ewentualnie kontaktu jej tylnej powierzchni z soczewką wraz z badaniem w lampie szczelinowej stanowi znaczne ułatwienie w diagnostyce zespołu rozproszonego barwnika leżącego u podstawy patogenezy jaskry barwnikowej (ryc. 3). Pacjenci z zespołem rozproszonego barwnika mają tęczówkę wklęsłą na obwodzie, wyrostki rzęskowe umiejscowione są bezpośrednio za tęczówką, a długość odcinka kontaktu tęczówkowo-soczewkowego (ILCD – iris-lens contact distance) jest duża.4 Dzięki UBM udało się potwierdzić występowanie w tym zespole mechanizmu odwróconego bloku źrenicznego oraz fakt, że czynności takie jak mruganie, wysiłek fizyczny, akomodacja powodują uwypuklenie się tęczówki ku tyłowi, zwiększenie kontaktu tęczówkowo-soczewkowego (w tym między nabłonkiem barwnikowym tęczówki a obwódką rzęskową) i mechaniczną utratę barwnika z tylnej powierzchni tęczówki.5
Tęczówka wypukła jest typowa dla bloku źrenicznego, bloku rzęskowego oraz sytuacji, w których soczewka o dużym wymiarze przednio-tylnym wypycha tęczówkę ku przodowi. U części pacjentów identyfikacja czynnika soczewkowego wpływającego na zwyżki IOP w badaniu w lampie szczelinowej nie jest oczywista i wtedy UBM jest badaniem rozstrzygającym. Soczewki o dużym wymiarze przednio-tylnym powodują uwypuklenie tęczówki, spłycenie komory przedniej oraz zwężenie kąta przesączania, a w zaawansowanych przypadkach prowadzą do powstania jaskry fakomorficznej (ryc. 4). Za pomocą badania UBM udało się uwidocznić kolejne etapy powstawania bloku źrenicznego i potwierdzić w ten sposób teorię dotyczącą sposobu, w jaki do niego dochodzi.3
Tęczówka płaska, z charakterystycznym ugięciem na obwodzie, jest charakterystyczna dla konfiguracji typu iris plateau. UBM jest niezwykle przydatnym narzędziem w diagnozowaniu pacjentów zarówno z zespołem, jak i konfiguracją płaskiej tęczówki. Identyfikacja charakterystycznych cech iris plateau podczas badania, takich jak wąski kąt (TIA – trabecular iris angle) <10°, przednie położenie ciała rzęskowego, które napiera na obwodową tęczówkę, brak bruzdy rzęskowej w odległości 500 µm od ostrogi twardówki, charakterystyczne ułożenie tęczówki płasko i prostopadle do trabekulum (ryc. 5),6 pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i podjęcie decyzji o optymalnym leczeniu. Jest to istotne zwłaszcza u pacjentów, u których wąski czy zamknięty kąt ma mieszaną etiologię i wymaga w pierwszej kolejności irydotomii, by wyeliminować blok źreniczny, a dopiero w dalszej – irydoplastyki.
Ocena jakościowa kąta tęczówkowo-rogówkowego
Jakościowej oceny kąta tęczówkowo-rogówkowego powinno się dokonywać w gonioskopii, w której możliwe jest określenie występowania i ilości barwnika w kącie, stwierdzenie neowaskularyzacji czy zrostów. Parametry te trudno zobrazować i jednoznacznie ocenić w UBM, choć w przypadku zespołu rzekomego złuszczania nabłonka torebki, przy szerokim kącie, można czasami uwidocznić materiał pseudoeksfoliacyjny. Jest on widoczny w postaci drobnych, hiperechogennych struktur znajdujących się na brzegu źrenicznym tęczówki, w kącie tęczówkowo-rogówkowym, na powierzchni soczewki lub na śródbłonku.7
W przypadku stwierdzenia w gonioskopii zmian obturujących kąt czy uwypuklenia sugerującego wzrost patologicznej masy do tyłu od tęczówki warto skorzystać z UBM jako badania pomocniczego, które pozwala na potwierdzenie występowania patologii, a nierzadko – na dokładną ocenę ich wielkości i charakteru. Standardowe badanie gonioskopowe nie zawsze bowiem jest w stanie odpowiedzieć na pytanie o charakter czy punkt wyjścia zmiany, zwłaszcza w przypadku zmian wychodzących z nabłonka barwnikowego tęczówki, np. cyst (ryc. 6), czy z ciała rzęskowego, np. guzów (ryc. 7). Należy tu jednak po raz kolejny zaznaczyć, że UBM jest jedynie badaniem pomocniczym. Jest to szczególnie istotna uwaga w kontekście zmian rozrostowych, których rozległość oceniana w UBM może być niezgodna z rzeczywistą wielkością nacieku uwidacznianą w gonioskopii. Przykład takiej sytuacji klinicznej przedstawiono na rycinie 7.
Jaskra złośliwa
Jaskra złośliwa może wystąpić praktycznie po każdym zabiegu wewnątrzgałkowym, a także po irydotomii, a nawet kapsulotomii laserowej. Istnieją różne hipotezy na temat patogenezy tego niezwykle groźnego i trudnego do opanowania stanu klinicznego. Bezpośrednim powodem dużej zwyżki IOP towarzyszącej jaskrze złośliwej jest zamknięcie kąta przesączania na skutek skrajnie przedniego przemieszczenia przepony tęczówkowo-soczewkowej w oczach fakijnych i pseudofakijnych bądź ciała szklistego w przypadku oczu afakijnych. Dzieje się tak z powodu odwrócenia kierunku krążenia cieczy wodnistej z przedniego na tylny i akumulacji płynu w tylnym segmencie gałki ocznej. W rezultacie dochodzi do znacznego spłycenia bądź wręcz zniesienia komory przedniej, rozległego kontaktu tęczówkowo-rogówkowego skutkującego zamknięciem kąta przesączania oraz do bloku źrenicznego, a w konsekwencji – do znacznej i opornej na leczenie zwyżki IOP (ryc. 8).
