Skróty użyte w tekście:

ASCO – American Society of Clinical Oncology (Amerykańskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej)

ASPS – alveolar soft part sarcoma (mięsak pęcherzykowy tkanek miękkich)

EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer (Europejska Organizacja do Badania i Leczenia Nowotworów)

FNCLCC – The Fédération Française des Centres de Lutte Contre le Cancer (Francuska Federacja Ośrodków do Walki z Nowotworami)

GIST – gastrointestinal stromal tumor (nowotwór podścieliskowy przewodu pokarmowego)

MTM – mięsaki tkanek miękkich

PFS – progression free survival (czas wolny od progresji choroby)

VEGFR – vascular endothelial growth factor receptors (receptory dla czynnika wzrostu śródbłonka naczyń)

Mięsaki to rzadko występujące nowotwory pochodzenia mezenchymalnego. Podstawą ich leczenia jest radykalne wycięcie zmiany. W przypadku MTM zlokalizowanych na kończynach badania z losowym doborem chorych przeprowadzane już ponad 30 lat temu wykazały, że leczenie skojarzone polegające na szerokim wycięciu mięsaka z uzupełniającą radioterapią pozwala na uzyskanie miejscowej kontroli choroby u ponad 80 proc. pacjentów, zaś przeżycia w grupie pacjentów leczonych z oszczędzeniem kończyny nie różnią się od tych notowanych u pacjentów, u których amputowano kończynę ze zmianą nowotworową.[1]

Radioterapia w leczeniu uzupełniającym może być stosowana zarówno przed-, jak i pooperacyjnie; oba wskazania różnią się profilem toksyczności, ale pozwalają na uzyskanie podobnych wyników w zakresie kontroli miejscowej choroby.[2] Jednak nadal u około 50 proc. pacjentów dojdzie do przerzutów odległych. Stosowana wówczas chemioterapia jest leczeniem wyłącznie paliatywnym, a mediana przeżycia całkowitego w tej grupie chorych wynosi zaledwie ok. 12 miesięcy.[3] W przypadku mięsaków kości wprowadzenie chemioterapii w latach 1960-1980 do leczenia okołooperacyjnego pozwoliło na wzrost wyleczeń wśród chorych na mięsaki kościopochodne (osteosarcoma) z mniej niż 10 proc. do 60-75 proc. Obecnie ok. 80 proc. chorych ma szanse na leczenie oszczędzające kończynę. Jednak od ponad trzydziestu lat nie ma dalszej poprawy w wynikach leczenia w odniesieniu do przeżyć, i nadal rokowanie w tej chorobie w przypadku rozsiewu pozostaje złe.[4]

Dlatego też ostatnio przeprowadzane wśród chorych na mięsaki badania koncentrowały się na próbie poprawy przeżyć całkowitych, zarówno w przypadku choroby zaawansowanej miejscowo, jak i wśród pacjentów leczonych z powodu zmian przerzutowych. Duży nacisk kładzie się na to, by lepiej poznać biologię tych rzadkich nowotworów. Celem jest zróżnicowanie i lepsze dopasowanie leczenia do podtypu mięsaka, ponieważ jest to heterogenna grupa nowotworów i obecnie badacze zajmujący się ich leczeniem starają się dostosować terapie do podtypów nowotworu w celu zoptymalizowania wyników.

Celem tej pracy jest zwięzłe przedstawienie wyników najciekawszych i najważniejszych, naszym zdaniem, badań ostatnich lat przeprowadzonych wśród pacjentów chorych na mięsaki.

BIOLOGIA NOWOTWORÓW

W 2010 roku w piśmie „Nature Medicine” ukazała się bardzo ciekawa praca autorstwa Frederica Chibona i wsp.[5] Przedstawiono w niej system oceny (za pomocą technologii mikromacierzy) zmian genetycznych zachodzących w guzie, odpowiadających za fenotyp nowotworu i mających wpływ na jego predyspozycje do dawania odległych zmian przerzutowych. Ten system oceny ekspresji genetycznej, badający stopień złożoności zaburzeń genetycznych w guzie – CINSARC (complexity index in sarcoma), ocenia 67 genów związanych z mitozą i zmianami chromosomowymi. Wykazano wyższość CINSARC w przewidywaniu prawdopodobieństwa rozsiewu odległego nowotworu nad powszechnie stosowanym już od ponad 20 lat systemem prognostycznym oceniającym stopień złośliwości histologicznej opracowany przez FNCLCC [6], który oparty jest na oszacowaniu stopnia zróżnicowania, stopnia martwicy w guzie i indeksie mitotycznym. System CINSARC zwalidowano poprzez zbadanie 183 pierwotnych MTM – o podtypach niebędących związanymi z konkretnymi translokacjami w genomie, czyli głównie leiomyosarcoma, mięsaków pleomorficznych i odróżnicowanych tłuszczakomięsaków. Poprzez analizę profili ekspresji genów związanych ze złożonością zaburzeń genetycznych i stopniem złośliwości histologicznej wykazano, że możliwe jest dokładniejsze przewidywanie rozsiewu choroby nowotworowej. Szczególnie dotyczy to mięsaków w stopniu G2 według FNCLCC, które stanowią ok. 40 proc. rozpoznań, a w obrębie tej grupy znajdują się nowotwory o znamiennie różnym rokowaniu. Za pomocą CINSARC potwierdzono hipotezę, że im bardziej skomplikowane rearanżacje genetyczne zachodzą w obrębie nowotworu i im jest ich więcej, tym większe istnieje prawdopodobieństwo rozwoju odległych zmian przerzutowych. System ten może pomóc w planowaniu leczenia pacjentów chorych na mięsaki i w kwalifikacji ich do uzupełniającego leczenia systemowego. Autorzy proponują także jego użycie u pacjentów z rozpoznaniem nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST), a także w raku piersi i niektórych chłoniakach nieziarniczych.

LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE

Mimo wysokich wskaźników miejscowej kontroli choroby po radykalnym wycięciu guza z uzupełniającą radioterapią nadal około połowa pacjentów z rozpoznaniem MTM umiera z powodu przerzutów odległych. Dlatego też wielokrotnie badana była skuteczność poprawy wyników leczenia przy zastosowaniu adjuwantowej chemioterapii – zwykle opartej o dwa podstawowe w tym wskazaniu leki: doksorubicynę i ifosfamid.

W 2008 roku w czasopiśmie „Cancer” ukazała się metaanaliza przeprowadzona przez Pervaiza i wsp.[7] Zebrano w niej dane pochodzące z 18 badań nad skutecznością adjuwantowej chemioterapii u pacjentów z rozpoznaniem miejscowo zaawansowanych MTM. W grupie 1953 pacjentów wykazano istotną statystycznie różnicę na korzyść użycia chemioterapii w zmniejszeniu odsetka nawrotów miejscowych choroby (p = 0,02) i rozsiewu odległego (p = 0,001). Analiza przeżyć wykazała korzyść z użycia doksorubicyny z ifosfamidem (p = 0,01), ale nie doksorubicyny w monoterapii (p = 0,09). Na spotkaniu ASCO w 2008 roku do powyższej grupy dodano dane pochodzące z badań przeprowadzonych przez EORTC – w sumie 2170 chorych.[8] Analiza ta wykazała korzyść z zastosowania chemioterapii do poprawy wskaźników kontroli miejscowej choroby i poprawy przeżyć całkowitych w ciągu 5 lat, ale bez istotnej statystycznie poprawy wskaźników przeżyć 10-letnich.