Prof. dr hab. med. Andrzej Kawecki

Dotychczasowe tegoroczne felietony w „Onkologii po Dyplomie” były niezmiennie poświęcone poważnym problemom, z jakimi borykała się i boryka się nadal polska onkologia A.D. 2015. Pora więc na coś pozytywnego. Takim optymistycznym i ważnym wydarzeniem jest uruchomienie ośrodka radioterapii protonowej w Instytucie Fizyki Jądrowej w Krakowie. Jest to spektakularne w dziejach polskiej radioterapii wydarzenie, a Twórcom i Realizatorom projektu należą się słowa najwyższego uznania i gratulacje, tym większe, że ośrodek wyposażony jest w supernowoczesny sprzęt, umożliwiający realizację najbardziej precyzyjnych technik, takich jak IMPT (intensity modulated proton therapy). Zapewnienie dostępności w skali krajowej tej specyficznej metody napromieniania rozszerza zakres możliwości terapeutycznych dla wybranych chorych, eliminując konieczność kierowania ich na leczenie do ośrodków zagranicznych, co było praktykowane do tej pory.

Konieczne wydaje się jednak kilka słów komentarza na temat rzeczywistych możliwości radioterapii protonowej, pozostających w kontraście do niektórych medialnych oczekiwań. Wprowadzanie nowej technologii zwykle wiąże się z ogromnym zainteresowaniem nie tylko środowiska medycznego, ale również organizacji pacjentów i mediów. Tak było i tym razem w przypadku radioterapii protonowej. A przekaz nieprofesjonalny lub nie w pełni profesjonalny ma to do siebie, że w odbiorze społecznym często powoduje przewartościowanie możliwości danej metody i wzbudzanie nadmiernych, niepopartych rzeczywistymi wskazaniami oczekiwań. W efekcie ośrodki onkologiczne są zasypywane wnioskami chorych czy ich rodzin o zastosowanie nowej technologii, a wytłumaczenie, że nie ma do niej wskazań, zazwyczaj jest trudne, bo przecież powiedzieli w telewizji, napisali w gazecie czy na forum internetowym itd.

Czym się charakteryzuje radioterapia protonowa i jakie są faktyczne możliwości jej wykorzystania w ramach leczenia onkologicznego? Po pierwsze, bezpośrednia skuteczność oddziaływania protonów na komórki nowotworowe nie jest istotnie wyższa od rutynowo stosowanego promieniowania fotonowego, a współczynniki względnej skuteczności biologicznej i liniowego przenoszenia energii są zbliżone. Po drugie, korzyść z zastosowania radioterapii protonowej opiera się wyłącznie na lepszej ochronie wybranych narządów krytycznych dzięki wykorzystaniu fizycznych cech tego typu promieniowania, skutkujących ostrym gradientem spadku dawki poza maksimum osiąganym w zakresie tzw. piku Bragga. Dzięki temu ulega zwiększeniu indeks terapeutyczny i możliwe jest eskalowanie całkowitej dawki napromieniania. Po trzecie, jak w każdej innej technice radioterapii o założeniu radykalnym, wiązka protonów może być wykorzystywana jedynie w przypadku zmian o zaawansowaniu miejscowym, a nie uogólnionego procesu nowotworowego. Po czwarte, nie jest to metoda nowa, ale znana od kilku dekad, tyle tylko że technologia napromieniania jest systematycznie unowocześniana, a wskazania ulegają pewnemu, choć nie na masową skalę rozszerzeniu.

W rzeczywistości wskazania do radioterapii protonowej są ściśle określone i ogólnie obejmują przypadki, w których podanie terapeutycznej dawki napromieniania fotonowego na daną objętość jest limitowane promieniowrażliwością sąsiadujących narządów krytycznych. Do takich należą przykładowo guzy zlokalizowane w okolicy podstawy czaszki i osi rdzenia kręgowego, niektóre nowotwory wymagające powtórnego napromieniania czy też nowotwory u dzieci, kiedy zmniejszenie ryzyka odległych następstw radioterapii jest szczególnie istotne. W przypadku wielu innych nowotworów, w tym także tych „medialnych”, jak rak piersi czy rak gruczołu krokowego, rzeczywista wyższość radioterapii protonowej nad konwencjonalną nie jest udowodniona i metoda ta powinna być stosowana jedynie w ramach kontrolowanych badań klinicznych. Takie wskazania nie są wymysłem polskich onkologów radioterapeutów, ale rekomendacjami stowarzyszeń międzynarodowych, w tym także mających największe doświadczenie amerykańskich.

Na chwilę obecną za najbardziej istotne należy uznać uzyskanie finansowania procedur radioterapii protonowej przez NFZ. Zespół powołany przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii opracował wskazania, które są racjonalne i praktycznie tożsame z rekomendacjami międzynarodowymi. Ocena zasadności refinansowania prowadzona przez AOTMiT jest w trakcie realizacji. Należy mieć nadzieję, że rutynowe stosowanie procedur radioterapii protonowej w Polsce stanie się możliwe w najbliższych miesiącach. I to ta nutka optymizmu na sezon urlopowy.