Od ginekologa dla onkologów

Wole jajnikowe i współistniejąca ciąża pozamaciczna – trudności diagnostyczne

Lek. Nabil Abdalla1

Lek. Magdalena Bizoń1

Dr n. med. Robert Piórkowski1

Lek. Paweł Stanirowski1

Dr hab. med. Krzysztof Cendrowski1

Prof. dr hab. med. Włodzimierz Sawicki1

Dr n. med. Paweł Skowronek2

1Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej WUM

2Klinika Chirurgii Ortopedyczno--Urazowej Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Adres do korespondencji: Lek. Nabil Abdalla, Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej, II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Prezentujemy przypadek pacjentki, u której nieswoisty obraz ultrasonograficzny i podwyższone stężenia markerów nowotworowych w surowicy sprawiały trudność w przedoperacyjnym rozpoznaniu patologii.

Opis przypadku

35-letnia pacjentka przyjęta do kliniki z powodu ultrasonograficznie stwierdzonego guza przydatków prawych oraz okresowego bólu brzucha o łagodnym nasileniu od trzech miesięcy. Pacjentka zgłaszała ciężkie napady bólu kolkowego w przeszłości z powodu kamicy nerkowej. W wywiadzie atopowe zapalenie skóry, bez innych obciążeń. Nieoperowana. Miesiączkowała regularnie, obficie i boleśnie co 28 dni przez 5 dni. Nie była w ciąży w przeszłości. BMI wynosiło 32,8 kg/m2. Wywiad rodzinny bez obciążeń. Zgłaszany przez chorą ból nie był związany z miesiączką, ze zmianą pozycji, nie towarzyszyły mu inne objawy. Nie zgłaszała żadnych dodatkowych dolegliwości. Przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym brzuch miękki, niebolesny, we wzierniku nie stwierdzono krwawienia z dróg rodnych, bez odchyleń od normy. Wydzielina z pochwy prawidłowa. W badaniu dwuręcznym trzon macicy prawidłowej wielkości, w przodozgięciu, niebolesny. W rzucie przydatków prawych wyczuwalny guz średnicy 8 cm. Lewe przydatki bez oporów patologicznych. Wykonano badanie ultrasonograficzne sondą przezpochwową, oceniając guz przydatków prawych według kryteriów grupy Międzynarodowej Oceny Guzów Przydatków IOTA (ang. International Ovarian Tumor Analysis).[1] Uwidoczniono zmianę jednokomorową z elementem litym o nieregularnych zarysach, o wymiarach 116 x 89 x 71 mm (ryc. 1, 2). We wnętrzu torbieli stwierdzono litą strukturę o kolczystych zarysach o średnicy 35 mm (ryc. 3, 4). Nie stwierdzono unaczynienia torebki guza ani obrazowanego w jego obrębie litego elementu (stopień 1 według IOTA)[1] (ryc. 5). Nie uwidoczniono wolnego płynu w miednicy mniejszej. Pacjentka nie zgłaszała bólu podczas badania ultrasonograficznego. Z uwagi na obecność części litej o nieregularnych zarysach razem z brakiem ech akustycznych, według subiektywnej oceny guz wydawał się mieć charakter złośliwy. Stężenie markera CA125 oraz β-hCG były podwyższone do wartości odpowiednio 44 U/ml oraz 59,9 mIU/ml. Podejrzewając germinalne pochodzenie guza, wykonano oznaczenie stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) (223 U/l), α-fetoproteiny (AFP) (1,84 IU/ml). Wszystkie wyniki w granicach normy. Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) wynosiło 1,832 μIU/ml, antygenu karcinoembrionalnego 0,7 ng/ml. Według prostych zasad IOTA zmianę oceniono jako łagodną.[2] Wyniki według modelu regresji logistycznej LR1 i LR2 wynosiły odpowiednio 22,1 proc. i 32,4 proc., kwalifikując zmianę jako złośliwą, z prawdopodobieństwem powyżej 10 proc. będącym wartością graniczną.[3] W ocenie modelu ADNEX (ang. Assessment of Different NEoplasias in the adnexa) prawdopodobieństwo złośliwości wyniosło 40,9 proc. Prawdopodobieństwo guza granicznego, raka jajnika w I stopniu zaawansowania, oraz II-IV wg klasyfikacji FIGO, jak też obecności przerzutów wynosiło odpowiednio 19,4 proc., 14,7 proc., 4,7 proc. i 2,1 proc. Bez użycia CA125 ADNEX określił prawdopodobieństwo złośliwości zmiany rzędu 43,9 proc. Prawdopodobieństwo zmiany typu granicznego, raka jajnika w stopniu I, II-IV oraz obecności przerzutów wyniosło odpowiednio 18,3 proc., 14 proc., 9,7 proc. i 1,9 proc.[4] Pacjentka została poinformowana o wstępnym rozpoznaniu i wysokim prawdopodobieństwie złośliwego charakteru guza. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii z zabezpieczeniem doraźnego (intra) badania histopatologicznego. Śródoperacyjnie stwierdzono guz prawych przydatków średnicy 11 cm z nieznacznie poszerzonym jajowodem rozciągniętym na powierzchni guza. Wykonano prawostronne wycięcie przydatków. Wynik doraźnego badania histopatologicznego – wole jajnikowe i ciąża jajowodowa prawostronna. Ostateczne badanie histopatologiczne potwierdziło badanie śródoperacyjne.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Dyskusja

Na podstawie omówionego przypadku autorzy przedstawiają trudności diagnostyczne w przedoperacyjnej ocenie guzów przydatków. Guz był jednokomorowy z elementem litym. Obraz ultrasonograficzny [...]

Podsumowanie

W prezentowanym przypadku ciąża jajowodowa została stwierdzona przypadkowo w badaniu histopatologicznym prawych przydatków. W literaturze można znaleźć opisy ciąży jajowodowej bez [...]