Opis przypadku

35-letnia pacjentka przyjęta do kliniki z powodu ultrasonograficznie stwierdzonego guza przydatków prawych oraz okresowego bólu brzucha o łagodnym nasileniu od trzech miesięcy. Pacjentka zgłaszała ciężkie napady bólu kolkowego w przeszłości z powodu kamicy nerkowej. W wywiadzie atopowe zapalenie skóry, bez innych obciążeń. Nieoperowana. Miesiączkowała regularnie, obficie i boleśnie co 28 dni przez 5 dni. Nie była w ciąży w przeszłości. BMI wynosiło 32,8 kg/m². Wywiad rodzinny bez obciążeń. Zgłaszany przez chorą ból nie był związany z miesiączką, ze zmianą pozycji, nie towarzyszyły mu inne objawy. Nie zgłaszała żadnych dodatkowych dolegliwości. Przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym brzuch miękki, niebolesny, we wzierniku nie stwierdzono krwawienia z dróg rodnych, bez odchyleń od normy. Wydzielina z pochwy prawidłowa. W badaniu dwuręcznym trzon macicy prawidłowej wielkości, w przodozgięciu, niebolesny. W rzucie przydatków prawych wyczuwalny guz średnicy 8 cm. Lewe przydatki bez oporów patologicznych. Wykonano badanie ultrasonograficzne sondą przezpochwową, oceniając guz przydatków prawych według kryteriów grupy Międzynarodowej Oceny Guzów Przydatków IOTA (ang. International Ovarian Tumor Analysis).[1] Uwidoczniono zmianę jednokomorową z elementem litym o nieregularnych zarysach, o wymiarach 116 x 89 x 71 mm (ryc. 1, 2). We wnętrzu torbieli stwierdzono litą strukturę o kolczystych zarysach o średnicy 35 mm (ryc. 3, 4). Nie stwierdzono unaczynienia torebki guza ani obrazowanego w jego obrębie litego elementu (stopień 1 według IOTA)[1] (ryc. 5). Nie uwidoczniono wolnego płynu w miednicy mniejszej. Pacjentka nie zgłaszała bólu podczas badania ultrasonograficznego. Z uwagi na obecność części litej o nieregularnych zarysach razem z brakiem ech akustycznych, według subiektywnej oceny guz wydawał się mieć charakter złośliwy. Stężenie markera CA125 oraz β-hCG były podwyższone do wartości odpowiednio 44 U/ml oraz 59,9 mIU/ml. Podejrzewając germinalne pochodzenie guza, wykonano oznaczenie stężenia dehydrogenazy mleczanowej (LDH) (223 U/l), α-fetoproteiny (AFP) (1,84 IU/ml). Wszystkie wyniki w granicach normy. Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) wynosiło 1,832 μIU/ml, antygenu karcinoembrionalnego 0,7 ng/ml. Według prostych zasad IOTA zmianę oceniono jako łagodną.[2] Wyniki według modelu regresji logistycznej LR1 i LR2 wynosiły odpowiednio 22,1 proc. i 32,4 proc., kwalifikując zmianę jako złośliwą, z prawdopodobieństwem powyżej 10 proc. będącym wartością graniczną.[3] W ocenie modelu ADNEX (ang. Assessment of Different NEoplasias in the adnexa) prawdopodobieństwo złośliwości wyniosło 40,9 proc. Prawdopodobieństwo guza granicznego, raka jajnika w I stopniu zaawansowania, oraz II-IV wg klasyfikacji FIGO, jak też obecności przerzutów wynosiło odpowiednio 19,4 proc., 14,7 proc., 4,7 proc. i 2,1 proc. Bez użycia CA125 ADNEX określił prawdopodobieństwo złośliwości zmiany rzędu 43,9 proc. Prawdopodobieństwo zmiany typu granicznego, raka jajnika w stopniu I, II-IV oraz obecności przerzutów wyniosło odpowiednio 18,3 proc., 14 proc., 9,7 proc. i 1,9 proc.[4] Pacjentka została poinformowana o wstępnym rozpoznaniu i wysokim prawdopodobieństwie złośliwego charakteru guza. Po uzyskaniu świadomej zgody pacjentkę zakwalifikowano do laparotomii z zabezpieczeniem doraźnego (intra) badania histopatologicznego. Śródoperacyjnie stwierdzono guz prawych przydatków średnicy 11 cm z nieznacznie poszerzonym jajowodem rozciągniętym na powierzchni guza. Wykonano prawostronne wycięcie przydatków. Wynik doraźnego badania histopatologicznego – wole jajnikowe i ciąża jajowodowa prawostronna. Ostateczne badanie histopatologiczne potwierdziło badanie śródoperacyjne.