Lek. Bartosz Itrych

Rak gruczołu krokowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u starszych mężczyzn w Europie (>70. r.ż.). Roczne tempo wzrostu zachorowalności szacuje się na 2-3 proc. Nowotwór gruczołu krokowego charakteryzuje się największą dynamiką wzrostu zachorowalności przy utrzymującym się od kilku lat plateau umieralności. Na świecie stwierdzono 1 111 689 nowych zachorowań na ten nowotwór, co stanowiło 15 proc. wszystkich nowych przypadków raka gruczołu krokowego.[1] Według Krajowego Rejestru Nowotworów w 2014 roku w Polsce zarejestrowano 12 343 zachorowania na raka gruczołu krokowego (standaryzowany współczynnik zachorowalności to 39/100 000/rok) i 4281 zgonów (standaryzowany współczynnik umieralności to 12,6/100 000/rok.[1,2] Rak gruczołu krokowego najczęściej występuje po 65. r.ż. i jest drugim po raku płuca nowotworem u mężczyzn w Polsce.

W leczeniu raka gruczołu krokowego stosuje się leki o różnym działaniu hormonalnym, m.in. bikalutamid, flutamid, enzalutamid.

Enzalutamid jest wskazany w leczeniu opornego na kastrację raka gruczołu krokowego z przerzutami u mężczyzn, u których podczas lub po zakończeniu leczenia docetakselem nastąpiła progresja choroby. Jest silnym inhibitorem przekazywania sygnałów przez receptor androgenowy. Octan abirateronu wybiórczo hamuje aktywność enzymu CYP17 (o aktywności 17α-hydroksylazy i C17,20-liazy). Enzym ten jest odpowiedzialny za biosyntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i tkance nowotworowej gruczołu krokowego. W zakresie chemioterapii w polskich warunkach dostępnych jest kilka opcji leczenia: docetaksel, kabazytaksel (wyłącznie komercyjnie).[3] Dichlorek radu Ra-223 jest nową opcją terapeutyczną, która będzie omówiona w dalszej części artykułu.

Obecne możliwości leczenia refundowanego zostały ujęte w obwieszczeniu ministra zdrowia z dnia 25 października 2017 roku w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. Urz. Min. Zdr. 2017.105) w załączniku B.56. W ramach 1 linii leczenia raka gruczołu krokowego w fazie hormonooporności dostępnych jest kilka możliwości terapeutycznych (tab. 1).

Tabela 1. Leczenie systemowe oparte na Programie Lekowym NFZ – stan na dzień 18.11.2017 r.

Octan abirateronu

Lek jest wskazany:

• w skojarzeniu z prednizonem lub prednizolonem do leczenia chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów, bez objawów lub z objawami o nieznacznym/niewielkim nasileniu, po niepowodzeniu terapii supresji androgenowej, u których zastosowanie chemioterapii nie jest jeszcze wskazane klinicznie,
• do leczenia chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów, u których choroba postępuje w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu.

Octan abirateronu wybiórczo hamuje aktywność enzymu CYP17 (o aktywności 17-hydroksylazy i C17,20-liazy). Enzym ten odpowiedzialny jest za biosyntezę androgenów w jądrach, nadnerczach i tkance nowotworowej gruczołu krokowego. Zablokowanie jego aktywności prowadzi do wstrzymania produkcji testosteronu. Hamowanie CYP17 skutkuje również zwiększoną produkcją mineralokortykoidów w nadnerczach.

Nową refundowaną w Polsce opcją leczenia jest możliwość zastosowania octanu abirateronu przed chemioterapią. Do leczenia octanem abirateronu w ramach programu kwalifikują się chorzy na raka gruczołu krokowego z obecnością przerzutów choroby, spełniający kryteria podane w tabeli 2. W prospektywnym kontrolowanym placebo badaniu klinicznym III fazy z randomizacją (COU-AA-302) zastosowano octan abirateronu w skojarzeniu z prednizonem wśród chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, bez uprzedniego leczenia docetakselem. Wykazano wydłużenie mediany czasu przeżycia całkowitego o 4,8 mies. (35,3 v. 30,1 miesiąca; HR 0,79, p = 0,0151). Leczenie octanem abirateronu zmniejszyło również ryzyko progresji radiograficznej (radiographic progression free survival – rPFS) lub zgonu o 47 proc. w porównaniu z placebo (HR = 0,53; 95% CI: 0,451; 0,623; p < 0,0001). Mediana rPFS wyniosła 16,5 mies. w ramieniu z octanem abirateronu i 8,3 mies. w grupie z placebo.[4-6]

Tabela 2. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia octanem abirateronu chorych na raka gruczołu krokowego przed stosowaniem chemioterapii w ramach programu lekowego – podsumowanie.

Kolejną opcją terapeutyczną jest leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego octanem abirateronu z potwierdzoną progresją choroby w trakcie lub po chemioterapii z udziałem docetakselu (kryteria kwalifikacji w tabeli 3). W prospektywnym kontrolowanym placebo badaniu klinicznym III fazy z randomizacją (COU-AA-301) zastosowano octan abirateronu w skojarzeniu z prednizonem wśród chorych z rozpoznaniem raka gruczołu krokowego opornego na kastrację, po uprzednim niepowodzeniu leczenia docetakselem. Wykazano znamiennie statystyczną korzyść terapeutyczną – średni czas przeżycia całkowitego 11,2 mies. (95% CI 10,4-13,1 mies.) w porównaniu z 15,8 mies. (95% CI 14,8-17 mies.) w ramieniu z octanem abirateronu. Mediana czasu obserwacji wynosiła 20,2 mies. Wykazano również wydłużenie mediany czasu do progresji PSA (8,5 mies. [95% CI 8,3-11,1] wobec 6,6 mies. [95% CI 5,6-8,3]; HR 0,63; p < 0,0001).[4-6]

Tabela 3. Kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji do leczenia octanem abirateronu chorych na raka gruczołu krokowego opornego na kastrację z obecnością przerzutów w ramach programu lekowego – podsumowanie.

Enzalutamid

Lek stosuje się w: