Dostęp Otwarty

Pediatrics in review

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów

Melissa Brinn, MD, Karin Hillenbrand, MD

Brody School of Medicine

East Carolina University, Greenville, NC

Dr Brinn, Hillenbrand i Serwint deklarują brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy artykuł. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.

Adrenal insufficiency: Still a Cause of Morbidity and Death in Childhood. Shulman DI, Palmert MR, Kemp SF. for the Lawson Wilkins Drug and Therapeutics Committee. Pediatrics. 2007;119:e484-e494.

The Epidemiology of Glucocorticoid-associated Adverse Events. McDonough AK, Curtis JR, Saag KG. Curr Opin Rheumatol. 2008;20:131-137.

Systemic Review of the Evidence Regarding Potential Complications of Inhaled Corticosteroid Use in Asthma. Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Chest. 2003;124:2329-2340.

Effects of Glucocorticoids on the Hypothalamic--pituitary-adrenal Axis in Children and Adults. Gulliver T, Eid N. Immunol Allergy Clin North Am. 2005; 25:541-555.

Monitoring Adverse Reactions to Steroid Therapy in Children. Seth A, Aggarwal A. Indian Pediatr. 2004;41:349-357.

Effect of Long-term Corticosteroid Use on Bone Mineral Density in Children: A prospective Longitudinal Assessment in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) Study. Kelly HW, Van Natta ML, Covar RA, Tonascia J, Green RP, Strunk RC. Pediatrics. 2008;122:e53-e61.


Kortykosteroidy są stosowane w leczeniu różnych chorób ze względu na ich właściwości przeciwzapalne i immunosupresyjne. Mimo że kortykosteroidy endogenne mają działanie zarówno mineralo-, jak i glikokortykoidowe, steroidy syntetyczne stosowane są przede wszystkim z powodu tego drugiego. Receptory glikokortykoidowe, znajdujące się w komórkach całego ciała, są nieswoiste. Dlatego ich stosowanie powiązane jest z różnorodnymi działaniami zarówno leczniczymi, jak i niepożądanymi.

Mimo że kortykosteroidy odgrywają ważną rolę w leczeniu wielu chorób, ich stosowanie związane jest ze znaczną liczbą powikłań. W określaniu działań niepożądanych istotną rolę odgrywa dawkowanie i długotrwałość leczenia. Nie ustalono bezpiecznego progu, ale pojedynczy cykl, trwający krócej niż 2 tygodnie, raczej nie spowoduje istotnych działań niepożądanych.

Wczesne działania niepożądane związanie ze stosowaniem kortykosteroidów obejmują: nasilone łaknienie, przyrost masy ciała, niestrawność i zmiany behawioralne. Do najważniejszych działań niepożądanych spowodowanych długotrwałym leczeniem należą: supresja osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN), zahamowanie wzrostu, zmniejszenie mineralizacji kości oraz zwiększona podatność na zakażenia. Ponadto obserwuje się wygląd cushingoidalny, zaćmę, aseptyczną martwicę kości, trądzik oraz atrofię skóry. U osób z grupy ryzyka może wystąpić cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wrzodowa lub zapalenie trzustki.

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów prowadzi do atrofii nadnerczy. U dzieci może wystąpić zagrażająca życiu niewydolność nadnerczy w okresie choroby, urazu lub operacji chirurgicznych i wymagają one w takich sytuacjach zapobiegawczego podawania kortykosteroidów, ponieważ atrofia nadnerczy sprawia, że nie są w stanie uwalniać kortyzolu w czasie stymulacji. Nagłe odstawienie kortykosteroidów stosowanych długotrwale może także doprowadzić do przełomu nadnerczowego. Nie jest znana ani maksymalna dawka, ani czas bezpiecznego stosowania kortykosteroidów, ale duże dawki można podawać przez co najmniej tydzień bez zmniejszania dawkowania. Po odstawieniu leku supresja PPN może utrzymywać się przez różny czas. Czynność osi PPN można ocenić za pomocą prób prowokacyjnych aż do uzyskania prawidłowej czynności tej osi.

Dawki stresowe kortykosteroidów zaleca się u dzieci w urazach, rozległych oparzeniach, operacjach chirurgicznych lub chorobach umiarkowanych do ciężkich (przebiegających z gorączką, trudnościami z przyjmowaniem leków doustnie, wymiotami, biegunką lub śpiączką). Należy opracować indywidualny plan dawkowania, biorąc pod uwagę współistniejące choroby oraz długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, a opiekunów dziecka trzeba regularnie szkolić, kiedy i jak stosować dawki stresowe. W przypadku dzieci, które tolerują doustne podawanie leków, można stosować hydrokortyzon w dobowej dawce 30-50 mg/m2 w 3 lub 4 dawkach podzielonych. W przypadku ciężkiego stresu konieczna może być dawka dobowa 100 mg/m2 w 4 dawkach podzielonych co 6 h. Jeśli doustne przyjmowanie nie jest tolerowane, bursztynian hydrokortyzonu można podawać dożylnie w domu lub w przychodni w dawce 50 mg/m2, która zapewnia odpowiednią osłonę przez 6-8 h. Następnie kortykosteroidy można stosować dożylnie w warunkach szpitalnych, jeśli dziecko w dalszym ciągu nie może przyjmować ich doustnie.

Zahamowanie wzrastania jest jednym ze znanych i najcięższych działań niepożądanych długotrwałego leczenia kortykosteroidami i jest związane z częstością, czasem i drogą ich podawania. Prawdopodobieństwo zahamowania wzrastania jest mniejsze wtedy, gdy lek podaje się raz na dobę, rano, a następnie stosuje preparaty wziewne lub miejscowe.

Na skutek stosowania korytykosteroidów zmniejsza się gęstość mineralna kości, zwłaszcza w ciągu pierwszego roku stosowania. Osteoporoza zależna od kortykosteroidów ma związek ze stosowanymi dawkami, ale występuje także przy małych dawkach. Dzieci są szczególnie narażone na osteoporozę z powodu szybkiego obrotu kostnego. Skutkiem mogą być patologiczne złamania.

Dzieci długotrwale leczone kortykosteroidami na skutek immunosupresji znajdują się w grupie ryzyka zakażeń. To ryzyko jest największe w czasie pierwszych miesięcy leczenia i dotyczy przede wszystkim zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi oraz grzybiczych, ponownego uczynnienia utajonej gruźlicy i zakażeń wirusami opryszczki. U dzieci leczonych kortykosteroidami występowały ciężkie lub śmiertelne zakażenia wirusem ospy wietrznej. Wszystkie dzieci leczone kortykosteroidami powinny być badane wtedy, gdy tylko wystąpi u nich gorączka. Typowe objawy zakażenia mogą być maskowane przez przeciwzapalne działanie leku.

Kortykosteroidy wziewne (inhaled corticosteroid, ICS) powszechnie przepisuje się w leczeniu astmy. Spejser kieruje lek do płuc i maksymalizuje jego miejscowe działanie. Oczywiście lek dostający się do płuc wchłania się także do krwiobiegu. Stosowanie ICS w zalecanych dawkach nie jest związane z klinicznie istotnymi lub nieodwracalnymi działaniami niepożądanymi, takimi jak wpływ na wzrastanie, gęstość mineralną kości lub zmiany czynności osi PPN. W czasie pierwszego roku stosowania ICS może jednak zostać zahamowane wzrastanie, choć nie jest to działanie długotrwałe i należy oczekiwać, że wzrost dziecka w wieku dojrzałym będzie prawidłowy.

Należy podjąć wysiłki, aby zapobiec lub wykryć działania niepożądane kortykosteroidów. Trzeba stosować możliwie najmniejszą dawkę, zmniejszać ją i odstawić lek, gdy tylko będzie to możliwe. Jeśli konieczne jest długotrwałe leczenie, w niektórych chorobach korzystne leczniczo może być podawanie leku co drugi dzień z ograniczeniem działań niepożądanych do minimum.

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie w kierunku gruźlicy. Trzeba monitorować wzrost i badać wzrok dziecka 2 razy w roku. Dzieci powinny otrzymywać witaminę D i związki wapnia, a także regularnie wykonywać ćwiczenia siłowe. Aby ocenić osteopenię, można wykonać badanie densytometryczne kości. Dziecko powinno nosić bransoletkę ostrzegawczą, która w przypadku urazu lub choroby ułatwi szybką identyfikację przynależności do grupy ryzyka niewydolności nadnerczy.