Źródło: Boppana SB, Ross SA, Shimamura M, et al. Saliva polymerase chain-reaction-assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med. 2011;364(22):2111-2118; doi:10.1056/ NEJMoa1006561

Pytanie: Czy badanie PCR śliny pozwala zidentyfikować noworodki z wrodzonym zakażeniem CMV?

Rodzaj zagadnienia: Rozpoznanie

Projekt badania: Prospektywne badanie kohortowe

Badacze z 8 ośrodków w Stanach Zjednoczonych przeprowadzili wieloośrodkowe badanie w celu porównania czułości szybkiej hodowli wirusowej pozwalającej wykryć cytomegalowirusa (CMV) w ślinie pobranej od noworodków z czułością testu łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w czasie rzeczywistym. Prospektywne badanie przesiewowe w kierunku CMV objęło 34 989 noworodków, urodzonych w 7 szpitalach od czerwca 2008 do listopada 2009 roku. Włączono wszystkie żywo urodzone dzieci w tych szpitalach. W fazie I porównano szybką hodowlę śliny z testem PCR z użyciem płynnej śliny (n=17 662). W fazie II porównano hodowlę z testem PCR z użyciem wysuszonej śliny (n=17 327). Próbki pobrane od 5276 noworodków zbadano, stosując wszystkie 3 metody. U 177 noworodków wynik w kierunku CMV był dodatni przynajmniej w jednej z 3 metod.

Metodę hodowli wirusowej przyjęto za złoty standard. W fazie I badanie PCR płynnej śliny miało czułość 100% i swoistość 99,9%, wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosiła 91,4%, a wyniku ujemnego – 100%. W fazie II badanie wysuszonej śliny miało czułość 97,4% i swoistość 99,9%. Wartości predykcyjne wyników dodatniego i ujemnego wynosiły odpowiednio 90,2 i 99,9%.

Na podstawie badania autorzy stwierdzają, że uproszczony test PCR jest odpowiedni do prowadzonego na szeroką skalę badania przesiewowego noworodków w kierunku zakażenia CMV i charakteryzuje się dużą czułością i swoistością. U wielu z tych dzieci nie wykryto by wrodzonego zakażenia CMV z powodu braku objawów klinicznych przy urodzeniu, bez badania przesiewowego nie byłyby one monitorowane w kierunku postępującego niedosłuchu czuciowo-nerwowego. Badacze przyznają, że ograniczenie badania stanowi fakt, że noworodki z ujemnym wynikiem hodowli i badania PCR nie miały kontrolnego badania słuchu, zatem możliwe, że niektóre zakażone dzieci nie zostały zidentyfikowane.

Komentarz Lisa Nalven, MD, MA, FAAP, Kireker Center for Child Development-Valley Hospital, Ridgewood, NJ

Dr Nalven deklaruje brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komentarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.

Wrodzone zakażenie CMV jest główną niegenetyczną przyczyną utraty słuchu i odpowiada za jedną trzecią przypadków niedosłuchu odbiorczego u dzieci. Około 0,2-2,5% noworodków jest zakażonych CMV w momencie urodzenia, chociaż tylko u 10% z nich występują objawy kliniczne w okresie noworodkowym. Niedosłuch typu odbiorczego rozwija się u 35-65% niemowląt z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV, ale występuje także u 7-15% niemowląt bez objawów. Liczba niemowląt bez objawów, u których rozwija się niedosłuch z powodu wrodzonego zakażenia CMV (i u których nie rozpoznano zakażenia w okresie noworodkowym), przekracza liczbę niemowląt z wrodzonym zakażeniem CMV i niedosłuchem zidentyfikowanych w okresie noworodkowym.¹

Autorzy przedstawionego badania stwierdzili, że skuteczne badanie przesiewowe ogromnej liczby noworodków w kierunku wrodzonego zakażenia CMV z zastosowaniem badania PCR śliny jest wykonalne. Wszystkie dodatnie wyniki badania przesiewowego PCR powinny być potwierdzone kontrolnym badaniem PCR i hodowlą wirusową śliny lub moczu.

Próby kliniczne wykazały, że leczenie gancyklowirem noworodków z objawowym wrodzonym zakażeniem CMV może zmniejszyć lub zapobiec niedosłuchowi typu odbiorczego związanemu z CMV.^1-3 Wpływ leczenia przeciwwirusowego na niedosłuch u niemowląt bez objawów nie jest znany.^4-5 U dzieci z wcześnie rozpoznanym niedosłuchem (w wieku <6 miesięcy), które szybko otrzymały pomoc rozwojową, rozwój mowy jest znacznie lepszy niż u dzieci z rozpoznaniem ustalonym w późniejszym wieku.⁶ Dlatego wiedza o wrodzonym zakażeniu CMW dziecka powinna prowadzić do częstszego badania słuchu oraz wprowadzenia terapii językowej i wzmocnienia słuchu (aparaty słuchowe, implant ślimakowy) we wczesnym okresie, co sprzyja lepszemu rozwojowi mowy.

Biorąc pod uwagę częstość niedosłuchu związanego z CMV i dostępność interwencji, które mogą zmienić wyniki rozwojowe dziecka, dodanie do obecnych programów opieki nad noworodkiem zakrojonego na szeroką skalę badania przesiewowego w kierunku wrodzonego zakażenia CMV ma sens. Powinno się rozważyć koszty wprowadzenia tego badania, ale należy pamiętać, że oszczędności w wydatkach związanych z opieką zdrowotną nad chorymi dziećmi w dalszym ich życiu stanowią istotną rekompensatę.

Komentarz redakcji wydania amerykańskiego

Jako najczęstsza etiologia wrodzonego zakażenia wirusowego w krajach rozwiniętych CMV wiąże się z większą liczbą przypadków zaburzeń neurorozwojowych niż zespól Downa i alkoholowy zespół płodowy.⁷ Chociaż wczesne rozpoznanie, prowadzące do włączenia leczenia przeciwwirusowego, wydaje się idealnym sposobem postępowania, zapobieganie – w naszej opinii, a także opinii Institutes of Medicine – byłoby zarówno korzystne, jak i opłacalne. Obecnie trwają próby kliniczne z różnymi szczepionkami przeciw CMV, których wstępne wyniki są zachęcające.