Szczepienia w grupach ryzyka

Zgodnie z zaleceniami WHO szczepienia przeciw KZM są rekomendowane osobom z grup obciążonych ryzykiem zachorowania na KZM przebywającym na terenach o niskiej lub umiarkowanej endemiczności.

Zgodnie z zapisami Programu Szczepień Ochronnych na 2020 rok w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na KZM w związku z wykonywanym zawodem znajdują się: osoby zatrudnione przy eksploatacji lasu, stacjonujące wojsko, funkcjonariusze straży pożarnej i granicznej, rolnicy, młodzież odbywająca praktyki na terenach otwartych, turyści, uczestnicy obozów i kolonii. Szczepienia przeciw KZM uwzględniono wśród zalecanych w kalendarzu szczepień dla osób dorosłych z grup ryzyka, ale są one także szczególnie wskazane u osób w wieku senioralnym, które częściej przebywają w ogródkach działkowych, parkach, lasach w celach rekreacyjnych².

Szczepionki przeciw KZM w Europie

Europejskie szczepionki przeciw KZM są stosowane od ponad 40 lat i są bardzo skuteczne w zapobieganiu KZM. Pierwsza europejska szczepionka – FSME-Immun – została zatwierdzona dla osób mieszkających i pracujących na obszarach wysoce endemicznych w 1976 roku. Jest ona wytwarzana ze szczepu Neudörfl europejskiego podtypu wirusa. Druga szczepionka – Encepur – została zarejestrowana w 1991 roku w Niemczech i jest przygotowana na bazie szczepu Karlsruhe (K23). Szczepionki te można stosować zamiennie. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat udoskonalono proces produkcji obu szczepionek, które składają się z całego wirusa inaktywowanego formaldehydem, oczyszczonego przez ultrawirowanie, z antygenem adsorbowanym na wodorotlenku glinu. Obie szczepionki mają formułę również dla dzieci, a mianowicie: FSME-Immun Junior dla dzieci w wieku 1-15 lat i Encepur K dla dzieci w wieku 1-11 lat. Zawartość antygenu w szczepionkach pediatrycznych zmniejszono o połowę w porównaniu z preparatami dla dorosłych – wynosi ona obecnie 2,4 µg (FSME-Immun) i 1,5 µg (Encepur) na dawkę w szczepionkach dla dorosłych oraz 1,2 µg (FSME-Immun Junior) i 0,75 µg (Encepur K) w szczepionkach dla dzieci. Obie szczepionki są ogólnie uznawane za bezpieczne, chociaż działania niepożądane od łagodnych do umiarkowanych występują u 16-25% osób w porównaniu z 13% w grupach placebo. Do często zgłaszanych zdarzeń zalicza się łagodne, przejściowe zaczerwienienie lub ból w miejscu wstrzyknięcia, a także gorączkę, ból głowy, mięśni i stawów oraz zmęczenie⁶.

Immunogenność szczepionki

Cykl szczepień można rozpocząć w każdym momencie roku. Dogodną porą na rozpoczęcie szczepienia jest okres poza aktywnością kleszczy (późna jesień, zima, wczesna wiosna). Odporność jest zwykle uzyskiwana po drugiej dawce (czas zależy od wybranego produktu), pierwsze 2 dawki należy podać w wymienionych porach roku. Konieczność szybkiego uzyskania odporności uzasadnia zastosowanie przyspieszonego schematu szczepień, którego immunogenność jest porównywalna z uzyskiwaną po szczepieniu standardowym. Dawkowanie zależy od wybranego produktu leczniczego².

Po ukończeniu pełnego podstawowego schematu szczepień dawki przypominające powinny być podawane co 5 lat osobom w wieku do 60 lat (FSME-Immun) lub do 50 lat (Encepur), a następnie co 3 lata.

Dane z badań klinicznych i nadzoru po wprowadzeniu szczepionek do obrotu pokazują, że FSME-Immun i Encepur są bezpieczne, skuteczne i wymienne. Obydwa preparaty są wysoce immunogenne, a odsetek serokonwersji po całkowitym szczepieniu sięga 92-100%. W kilku badaniach wykazano, że zapewniają ochronę przed zakażeniem dalekowschodnim i syberyjskim podtypem wirusa KZM, a także ochronę krzyżową przed zakażeniem wirusem omskiej gorączki krwotocznej (OHFV – Omsk hemorrhagic fever virus), wirusem lasu Kyasanur (KFV – Kyasanur forest virus) i wirusem Alkhumra⁶.

Dla obu szczepionek zalecane są standardowe i przyspieszone schematy szczepień. Schemat szybki stosuje się w miesiącach letnich w celu skrócenia odstępu między pierwszą a drugą aplikacją, aby zapewnić jak najszybszą ochronę. Obydwa podejścia wiążą się z podobną skutecznością pod względem poziomu przeciwciał po trzeciej dawce. Szybki schemat wywołuje jednak słabszą odpowiedź immunologiczną niż schemat konwencjonalny po drugiej dawce, a stężenie przeciwciał spada szybciej po przyspieszonej immunizacji. Standardowy schemat zakłada podanie pierwszych dwóch dawek w odstępie 1-3 miesięcy, a trzeciej dawki 5-12 miesięcy (FSME-Immun) lub 9-12 miesięcy (Encepur) później. W szybkim schemacie FSME-Immun podaje się w dniach 0 i 14, a trzecią dawkę po 5-12 miesiącach, z kolei Encepur w dniach 0, 7 i 21 oraz czwartą dawkę 12-18 miesięcy później. W kilku badaniach wykazano, że odpowiedź przeciwciał na szczepienie jest na ogół mniejsza w populacji starszych osób niż u młodych dorosłych, a tempo spadku przeciwciał jest szybsze u osób powyżej 60 roku życia.

Dane dotyczące immunogenności indukowanej przez szczepionki przeciw KZM u pacjentów z obniżoną odpornością są skąpe. W badaniu przeprowadzonym w Szwecji z udziałem pacjentów leczonych na reumatoidalne zapalenie stawów stwierdzono, że standardowy program szczepień nie zapewnia zadowalającej odpowiedzi przeciwciał, a odpowiedź immunologiczna znacząco różniła się od uzyskanej u zdrowych osób należących do grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku. Zaleca się dodatkową dawkę szczepionki. Producenci obu szczepionek zalecają podanie dawki przypominającej 3 lata po szczepieniu podstawowym, a kolejnych co 5 lat lub co 3 lata u osób starszych. Odporność po co najmniej jednym szczepieniu przypominającym utrzymuje się dłużej niż 5 lat.

W kilku badaniach wykazano, że nawet 10 lat po otrzymaniu szczepienia podstawowego, a następnie dawki przypominającej 77-84% dorosłych pozostaje seropozytywnych. Niemniej spadek stężenia przeciwciał jest większy u osób powyżej 60 roku życia, ponieważ osiągają one niższe miano przeciwciał po szczepieniach przypominających, zwłaszcza jeśli szczepienie podstawowe wykonano po 60 roku życia. Nieregularny harmonogram szczepień może prowadzić do czasowo niewystarczającej ochrony, ale można ją szybko przywrócić poprzez podanie pojedynczej dawki uzupełniającej którejkolwiek ze szczepionek, niezależnie od wieku, liczby poprzednich szczepień lub odstępu czasu od ostatniego szczepienia.

Częstość występowania KZM znacznie spadła na endemicznych obszarach Europy, gdzie z sukcesem wdrożono programy szczepień. Przed wprowadzeniem szczepień Austria charakteryzowała się największą odnotowaną w Europie zachorowalnością na KZM, jednak odsetek osób zaszczepionych stale wzrasta od lat 70. XX wieku, kiedy opracowano pierwszą szczepionkę. Prawie 88% populacji Austrii jest obecnie zaszczepione co najmniej jedną dawką, a 58% szczepi się regularnie. Na podstawie badań terenowych wykazano, że ogólna skuteczność szczepienia przeciw KZM u osób regularnie szczepionych wynosi prawie 99%, a według dostępnych danych szczepienie zapobiegło około 2800 nowym przypadkom w Austrii w latach 2000-2006. W krajach europejskich odsetek ten jest nadal stosunkowo niski i ma niewielki wpływ lub nie ma żadnego wpływu na zapadalność na tę chorobę. Jedynym krajem poza Austrią, w którym wskaźnik szczepień przekracza 50%, jest Łotwa, gdzie wśród dzieci na obszarach wysoce endemicznych wskaźnik ten wynosi 77%^6,10,11.

Podsumowanie

Kleszczowe zapalenie mózgu jest najważniejszą arbowirusową chorobą atakującą centralny układ nerwowy człowieka w Europie i w północno-wschodniej Azji. Nie ma jak dotąd skutecznego leczenia przyczynowego tego zakażenia. Mimo intensywnych prac nad nowymi metodami leczenia przeciwwirusowego i eksperymentalnych immunoterapii jedyną obecnie skuteczną ochroną jest zapobieganie poprzez szczepienie.