1. psychosomatyczne, wynikające z procesów psychicznych,

2. behawioralne, wynikające z konsekwencji szkodliwego zachowania.

Do tych pierwszych należy zaliczyć przede wszystkim zaburzenia odżywiania się. Bezpośrednio z osobowością chwiejną emocjonalnie związana jest bulimia. Właściwie można powiedzieć, że jest to jedna z manifestacji tego zaburzenia osobowości. Anoreksja jest mniej typowym powikłaniem, ponieważ wymaga obecności narcystycznego superego, co zmienia charakter osobowości. Częste jest także występowanie zespołu jelita drażliwego, zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, uporczywych biegunek i zaparć, co zwykle idzie w parze ze szkodliwą dietą. Innymi psychosomatycznymi powikłaniami osobowości chwiejnej emocjonalnie są: nawracające stany zapalne dróg oddechowych i gardła, choroby alergiczne, dermatologiczne oraz zaburzenia aktywności gruczołów wydzielania wewnętrznego.

W leczeniu pacjentów z osobowością pograniczną należy liczyć się z okresowym pogorszeniem stanu psychicznego, często nagłym i głębokim. Najczęściej są to stany psychotyczne: paranoidalne i paranoiczne, depresyjne, maniakalne, lękowe oraz somatyzacyjne. Czasami zdarzają się także dekompensacje somatyczne i psychosomatyczne, które pomijam, ponieważ ich leczenie należy do lekarzy zakresu medycyny somatycznej. Wszystkie te stany można podzielić na takie, które są jedynie utrudnieniem w prowadzeniu terapii, oraz te, które wymagają leczenia farmakologicznego lub hospitalizacji psychiatrycznej dla zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa.

Tego rodzaju dekompensacje oznaczają duże wymagania, tymczasem bezradność jest jednym z podstawowych stanów odczuwanych przez osoby leczące. Może ona być tak dojmująca, że zachęca do pospiesznych działań racjonalizowanych jako podejmowane dla dobra pacjenta lub dla jego ochrony. Jeżeli klinicysta da się uwieść pacjentowi w zakresie zniechęcania do refleksji i zachęcania do pouczania, to w istocie powiela bezrefleksyjność i skłonność do odreagowywania w działaniu pacjenta z osobowością pograniczną. Gabbard w sytuacji, kiedy osoba lecząca odczuwa przymus działania, proponuje zatrzymanie się w tej kompulsji, autorefleksję lub superwizję. Jeżeli ktoś nie jest do tego przekonany, zapewniam, że trudno rywalizować z pacjentem w zakresie szybkości odreagowywania. Proces ten, który w głowie klinicystów pojawia się od czasu do czasu, jest codziennością pacjentów. Mamy do czynienia z mistrzami w tym zakresie i wrażenie, że możemy coś konstruktywnego osiągnąć, posługując się prostym działaniem, jest mirażem.

Dekompensacje, nawet o znacznym nasileniu, są zawsze wyrazem wewnętrznych przeżyć, często w przeniesieniowy sposób związanych z procesem leczenia. Podobnie jak w przypadku autoagresji, także w przypadku „załamań psychicznych” podział odpowiedzialności w zapewnianiu bezpieczeństwa dobrze jest z pacjentem omówić i uzgodnić na początku leczenia. Wtedy klinicysta, uwolniony od poczucia zagrożenia i przytłaczającej omnipotencji, będzie mógł lepiej zorientować się, co pacjent prezentuje, jakie to ma znaczenie i jak można na to odpowiedzieć.

Pamiętając o indywidualności i niepowtarzalności przeżyć pacjentów, można jednak ogólnie powiedzieć, że stany psychotyczne są często pokazaniem sytuacji traumatyzujących i przeżyć z dzieciństwa, podczas gdy stany depresyjne raczej wyrazem kontaktu z olbrzymią frustracją i niezaspokojeniem. Faktycznie, pacjenci z patologią pograniczną przez cały czas mają aktywne procesy psychotyczne. W okolicznościach uporządkowanych, np. w pracy, procesy te przygasają w wyniku identyfikacji z realnością, w sytuacji samotności narastają. Wobec tego dekompensacja psychotyczna jest jedynie pokazaniem elementów wewnątrzpsychicznych i często jest możliwa do opanowania w okolicznościach terapii. Kilka przykładów takich stanów podaje Kernberg, pokazując, że konieczna jest zmiana stylu kontaktu z pacjentem na odpowiedni dla pacjentów psychotycznych.[4]

Dekompensacje depresyjne zazwyczaj są rezultatem samej terapii, która w nawiązaniu do teorii Melanie Klein polega m.in. na umożliwieniu pacjentowi odejścia od bezrefleksyjnej pierwotnej psychozy, dokonaniu integracji rozszczepionych elementów i pojęciu własnej odpowiedzialności, czyli przejścia do pozycji depresyjnej.[8] Nieco upraszczając, problem pacjentów, którzy zatrzymali się w strukturze z pogranicza, można rozumieć tak, że depresja, która wyniknęłaby z procesu integracji, jest zbyt trudna do zniesienia. Dlatego, jeżeli stany depresyjne pojawią się w terapii, są cenne, mogą świadczyć o jej skuteczności i dają możliwość pomocy pacjentowi w ich zniesieniu.

Rozumienie stanów somatyzacyjnych jest bardziej skomplikowane. Można założyć, że są odpowiednikiem psychozy, ale podlegającej projekcji w obręb ciała. Powoduje to co prawda wiele objawów, czy nawet czasami wręcz choroby somatyczne, ale chroni sferę psychiczną, co pozwala na myślenie i społeczną adaptację. Ceną za to jest prawie całkowita bezrefleksyjność procesów projektowanych na psychiczną reprezentację ciała. Nie mogą one być symbolizowane, pojawiać się w fantazjach i przeżyciach. Symbolizacja somatyzacji jest zawsze poważnym problemem terapeutycznym.

W każdym momencie terapii nie można zapominać o bezpieczeństwie pacjenta. Jeżeli wyżej opisane procesy i stany zaczynają to bezpieczeństwo naruszać, konieczne jest podjęcie adekwatnych działań.

Podsumowanie

1. Leczenie pacjentów z osobowością pograniczną, niezależnie od tego, czy jest ono farmakologiczne, czy psychoterapeutyczne, zawsze przebiega w sposób dramatyczny i można się spodziewać jego nagłych zwrotów. Niektóre z nich, jak opisane powyżej, mogą być niebezpieczne dla pacjenta, osoby leczącej czy też leczenia.

2. Utrzymanie pacjentów w stanie przymierza terapeutycznego i w umownych granicach jest niemożliwe przez długi okres. Terapeuci, którzy wejdą w przeciwprzeniesieniowe wrażenie porozumienia z pacjentem, będą prędzej czy później rozczarowani.

3. Patologia pograniczna polega na zatarciu granic i deficycie spójności, więc wszystko, co pojawia się w czasie terapii, jest jedynie cząstkowe, oparte na rozszczepieniu. Jak idealizacja poprzedza dewaluację, tak samo okres harmonii w terapii poprzedza okres złości, wrogości i kryzysów. Na szczęście jest także odwrotnie, to znaczy po trudnych emocjonalnie momentach następują łatwiejsze.

4. Jeżeli leczenie jest prowadzone prawidłowo, to niezależnie od charakteru zawsze prowadzi do zwiększenia integracji funkcji psychicznych pacjenta. Pierwszym elementem jest postawienie poprawnego rozpoznania, co wbrew pozorom może być bardzo trudne z powodów przeciwprzeniesieniowych. Następnie ważne jest uniknięcie sposobu leczenia, który może być dla pacjenta szkodliwy lub nic niewnoszący. Przykład to stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (zalecane jeszcze w 1989 roku przez Kernberga i wsp.), którymi pacjent prędzej się zatruje, niż one mu pomogą. Podobnie niewłaściwe jest stosowanie leków przeciwpadaczkowych – z tego samego powodu, co poprzednio. Generalnie, stosowanie toksycznych leków psychotropowych w osobowości pogranicznej nie ma uzasadnienia. Nie zaleca się także hospitalizacji na oddziałach ogólnopsychiatrycznych, chyba że dla doraźnego uniknięcia zagrożenia.

5. W sytuacji, kiedy rozpoznanie jest już jasne, a leczenie nie zabrnęło w przeciwprzeniesieniowe meandry, psychiatrzy mogą pacjenta zachęcać do psychoterapii. Psychoterapeucie przyda się natomiast doświadczenie w psychopatologii, które pomoże diagnozować stany i zespoły psychopatologiczne pojawiające się w trakcie terapii, w tym psychotyczne, afektywne oraz autoagresywne. Powinien też zwracać się do psychiatrów, jeżeli bezpieczeństwo pacjenta jest zagrożone.