5. Brak zróżnicowanej oferty terapeutycznej

Osoba z problemem alkoholowym zgłaszająca się do lecznictwa odwykowego, mimo dużej dostępności i liczby placówek, ma w zasadzie do dyspozycji jeden program terapeutyczny oparty na modelu Minnesota, stawiający za cel całkowitą abstynencję. Metoda ta ma długą tradycję i udowodnioną skuteczność. U 63 proc. pacjentów placówek ambulatoryjnych i 25 proc. pacjentów placówek stacjonarnych odnotowano pozytywne efekty terapii. Jednak 55 proc. uzależnionych podejmowało terapię odwykową więcej niż jeden raz, z czego należy wysunąć wniosek, że oddziaływania wobec nich podjęte nie były skuteczne w długofalowej perspektywie. W przypadku 35 proc. uzależnionych była to więcej niż trzecia próba.

Jak pokazują przeprowadzone badania, kontakt z placówką w czasie leczenia w programie podstawowym zrywa 38 proc. pacjentów, z kolei 48 proc. spośród osób, które ukończyły program podstawowy, nie utrzymuje zakładanej jako cel pełnej abstynencji. Wyniki przeprowadzonych badań pokazują, że tylko 10 proc. wróciło do takiej samej intensywności picia (jeżeli uwzględnimy w tej grupie osoby, z którymi w czasie badania stracono kontakt, to odsetek ten będzie wynosił 37 proc.).

Zwykle niepowodzenie terapii tłumaczy się brakiem gotowości lub wystarczającej motywacji pacjenta do leczenia. Rzadko zdarzało mi się słyszeć, choćby teoretyczne rozważania, że być może leczenie nie było odpowiednie dla pacjenta.

Wydaje się, że częstym błędem jest nie dość duże zaangażowanie w motywowanie do zmiany. Oczekiwanie posłuszeństwa zamiast współpracy sprawia, że wielu potrzebujących, nie rozumiejąc czy nie akceptując zaleceń, rezygnuje z leczenia. W procesie terapii odwykowej przeważnie od chorego oczekuje się poradzenia sobie samodzielnie z obiektywnymi trudnościami w dotarciu do specjalisty, uczestnictwa w terapii grupowej, realizacji dość obciążającego czasowo i emocjonalnie programu terapeutycznego. Zwykle skargi pacjenta na niemożność sprostania oczekiwaniom terapeuty interpretuje się jako brak motywacji, system iluzji i zaprzeczeń, chęć dalszego picia alkoholu.

Dla przykładu przytoczę historię pacjenta, który zgłosił się celem podjęcia leczenia na oddziale zamkniętym. Zapytany o powody wybrania takiej formy terapii odpowiedział, że przez kilkanaście tygodni próbował uczestniczyć w terapii ambulatoryjnej, utrzymywał całkowitą abstynencję, natomiast charakter pracy związany z wyjazdami w delegacje nie pozwalał mu wypełnić kontraktu i opuszczał więcej niż dopuszczalne dwa spotkania. Nie wykluczono go z tego powodu z terapii, co się niestety czasem zdarza, ale za każdym razem musiał zaczynać program od początku. Stwierdził, że „przerabianie w kółko tego samego nie ma sensu”. Pracodawca zgodził się na dwa miesiące zwolnienia lekarskiego i pacjent mógł podjąć terapię zamkniętą. Taki system opieki sprawił, że dobrze funkcjonujący zawodowo i społecznie człowiek spędził osiem tygodni w szpitalu, narażając siebie i budżet państwa na koszty finansowe, doświadczając izolacji od bliskich. Wydaje mi się, że nie jest słuszne oczekiwanie od każdego pacjenta, że na około dwa lata podporządkuje całe życie terapii odwykowej.

6. Nawrót w uzależnieniach oznacza odmowę terapii

W grupie pacjentów, którzy podjęli terapię odwykową, od 30 do 50 proc. będzie miało nawrót objawów w ciągu pierwszego roku. Jeżeli zagłębimy się w dane dotyczące przewlekłych chorób somatycznych, np. nadciśnienia, astmy czy cukrzycy – odsetek osób, u których ponownie wystąpiły objawy, jest bardzo podobny. Jednak postępowanie w stosunku do pacjenta z chorobą somatyczną jest zupełnie odmienne. Lekarz nie przerywa leczenia, bo pacjent nie przestrzega zaleceń, choć np. w przypadku cukrzycy (konieczność przestrzegania diety, wymagany wysiłek fizyczny) taka sytuacja jest właściwie powszechna. Wręcz przeciwnie, zaleca się intensyfikację działań terapeutycznych. Tylko w przypadku uzależnień częstą strategią jest odmowa dalszego leczenia osobie, która ma nawrót objawów. Zaobserwować można duży lęk wśród personelu, że zmiana podejścia do osoby z nawrotem będzie odebrana jako przyzwolenie na picie. Konsekwencją takiego podejścia jest niemówienie prawdy przez chorych, którzy deklarując całkowitą abstynencję, zapewniają sobie możliwość kontynuowania terapii, jednocześnie nie dając szansy zajęcia się przyczynami utrudniającymi im realizację zakładanego celu. Bardzo częstą zasadą ośrodków odwykowych jest odrzucenie osoby, która złamała abstynencję. Często traktuje się to jak rodzaj kary za nieakceptowane zachowanie. Postępowanie takie może wynikać z błędnego przekonania, że tylko strach przed wyrzuceniem z terapii motywuje pacjenta do abstynencji.

7. Odmowa rozmowy z osobą pod wpływem alkoholu

Częstą zasadą postępowania w ośrodkach odwykowych jest odmowa jakiegokolwiek kontaktu z osobą pod wpływem alkoholu. Wydaje się, że istnieje grupa pacjentów, dla których zgłoszenie się do ośrodka na trzeźwo wiąże się ze zbyt trudnym do przezwyciężenia wstydem, lękiem. Bywa także, że ktoś, kto doświadczył nasilonych objawów zespołu abstynencyjnego, w tym np. abstynencyjnego napadu drgawkowego, panicznie boi się odstawić alkohol. Poświęcenie takiej osobie życzliwej uwagi czasem pozwala jej przełamać opory i wrócić następnym razem już na trzeźwo.

8. Leki w terapii uzależnień to błędne koło

Zdarza się, że osoby zajmujące się terapią osób uzależnionych prezentują postawę skrajnej nieufności do jakichkolwiek substancji psychotropowych, w tym leków. Dlaczego? Bowiem osoby uzależnione przyjmujące leki psychotropowe traktowane są jako nie w pełni trzeźwe. Niewystarczająca wiedza na temat leków zarejestrowanych do leczenia uzależnienia od alkoholu powoduje nadmierną ostrożność i niechęć to tej formy leczenia. Doświadczenia z lekami uspokajającymi i nasennymi budzą obawy o uzależniający potencjał kolejnych farmaceutyków. Taka postawa przekazywana chorym buduje ich nieufność do proponowanej pomocy farmakologicznej. Wolą cierpieć, niż przyjąć lek i narazić się na krytykę, poza tym częste jest umniejszanie wartości ich pracy psychoterapeutycznej, zarówno przez leczących, jak i innych, „czystych”, pacjentów. Czasami w poradni odwykowej z założenia nie stosuje się leków zarejestrowanych do leczenia uzależnień, zakładając, że taka farmakoterapia obniży motywację pacjenta do psychoterapii, odwróci uwagę od „właściwych” zadań.

Panuje bardzo duży niepokój wśród osób z ogromnym doświadczeniem w leczeniu uzależnień, że lekami chce się zastąpić psychoterapię. A przecież rzetelna wiedza pozwala dostrzec fakt, że nie ma tabletki leczącej uzależnienia. Pojawiły się natomiast propozycje mogące być znakomitym wsparciem dla osoby zmagającej się z głodem alkoholowym (akamprozat, naltrekson), mającej problem z utrzymaniem całkowitej abstynencji, która jednak chciałaby pracować nad problemami związanymi z piciem alkoholu (nalmefen) czy potrzebuje dodatkowego wsparcia w szczególnych sytuacjach, aby utrzymać całkowitą abstynencję (disulfiram w formie tabletek doustnych).

Chciałabym szczególnie podkreślić, że zastosowanie tylko farmakoterapii w leczeniu uzależnienia od alkoholu jest poważnym błędem.

9. Upokarzające czynności za karę

W trakcie terapii uzależnień pacjent często poddawany jest upokarzającym badaniom (np. oddawanie moczu do badania w obecności osób trzecich, badanie alkomatem). Ludzie czują się gorsi, kiedy oczekuje się od nich poddania się tego typu procedurom w poradni odwykowej, co prawie nigdy nie zdarza się w poradniach zdrowia psychicznego czy u lekarzy zajmujących się chorobami somatycznymi. Dodatkowo motywacja chorego do leczenia jest często dewaluowana, oceniana: „nie jest gotowy”, „nie osiągnął dna”, „musi się dopić”.

10. Terapia oparta na stratach

Powszechne jest oparcie się w procesie terapii na podkreślaniu skutków uzależnienia, stratach, kosztach, przyznaniu się do własnej bezsilności. Poza tym roztacza się wizje konsekwencji złamania abstynencji. Takie podejście bardzo utrudnia pracę osobom wysokofunkcjonującym, u których ta część problemowego używania alkoholu nie jest jeszcze bardzo dramatyczna, a wizje upadku nie przemawiają do ich wyobraźni. Wydaje się, że zaniedbana pozostaje część leczenia oparta na zrozumieniu, poszukiwaniu przyczyn.

Często jedyną odpowiedzią na pytanie, dlaczego nie udało się utrzymać abstynencji, jest automatyczne stwierdzenie: „Pijesz, bo jesteś alkoholikiem”, i to powinno choremu wystarczyć. W zaleceniach podkreśla się wagę terapeutyczną konfrontacji z konsekwencjami, które dodatkowo pogłębiają naruszone już poczucie własnej wartości i deprecjonują obraz samego siebie, zaniedbują natomiast wagę docenienia, zaangażowania, rozwijania potencjału, z którym pacjent się do nas zgłosił.

W czasie procesu terapii odwykowej ujawniają się traumy, problemy, przeżycia niezwiązane ściśle z programem odwykowym. Zwykle w takiej sytuacji chory słyszy, że teraz nie powinien się tym zajmować, ale najpierw zakończyć program terapii odwykowej. Problem jest wtedy, gdy poruszony i nierozwiązany problem nie pozwala skoncentrować się na programowych elementach terapii, a pogłębia uczucie lęku i niepokoju, pogarsza samopoczucie, nastrój, nasila chęć napicia się alkoholu. Wydaje się, że w wielu miejscach pierwszym celem leczącego jest pokazanie pacjentowi, jak nisko upadł, aby dopiero z tej pozycji podać mu pomocną dłoń. Niestety, dane statystyczne pokazują, że takie podejście jest zupełnie nieskuteczne w stosunku do prawie 40 proc. pacjentów zgłaszających się na leczenie.