Dostęp Otwarty

Uczymy się na błędach

Wyniszczający zespół przewlekłego zmęczenia

Prof. dr hab. med. Aleksander Araszkiewicz1

Opracowała Olga Tymanowska

1Kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Ogólna charakterystyka
Small 5479

Często my, psychiatrzy, jesteśmy nastawieni na diagnozowanie poważnych zaburzeń psychicznych. Szukamy istotnych objawów klinicznych i czasem umykają naszej uwadze skargi pacjentów na życie w stresie, zbyt dużo obowiązków, nadmierne oczekiwania otoczenia. A są one przyczyną przewlekłego zmęczenia (CFS, chronic fatigue syndrome).

Wcześniej te objawy definiowano jako neurastenię. Dziś określamy je jako zespół przewlekłego zmęczenia. Jest to stosunkowo nowe zaburzenie, którego kryteria zostały stworzone przez K. Fukudę w 1994 roku. A sam zespół przewlekłego zmęczenia wprowadzono do diagnostyki cztery lata później. Musimy o nim pamiętać, diagnozując pacjenta, który zgłasza zmęczenie i inne, często mniej typowe, objawy. 

Zespół przewlekłego zmęczenia jest wyniszczającą chorobą o nieznanej etiologii, która charakteryzuje się występowaniem stałego lub nawracającego uczucia zmęczenia przez co najmniej sześć miesięcy, niebędącego objawem toczącej się choroby organicznej. Charakterystyczne jest, że uczucie zmęczenia nie ustępuje po odpoczynku nocnym i jest wystarczająco silne, aby znacząco wpłynąć na aktywność zawodową, społeczną i osobistą chorego.

U chorych stwierdza się ponadto podwyższoną temperaturę ciała, bóle mięśniowo-stawowe, zaburzenia pamięci i koncentracji, zaburzenia snu, obniżenie nastroju, a także bóle głowy, gardła, osłabienie mięśniowe, powiększenie węzłów chłonnych, brak apetytu, mdłości, suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zawroty głowy, poty nocne i lęk. Zmęczenie, podobnie jak szereg objawów towarzyszących, występuje w przebiegu wielu chorób ogólnoustrojowych, stąd rozpoznanie CFS może nastręczać szereg trudności.

Etiopatogeneza

Choroba dotyczy przede wszystkim młodych, aktywnych kobiet, między 30. a 45. r.ż. Najczęściej są to osoby ambitne, perfekcyjne, stawiające sobie bardzo duże wymagania w związku z pełnionymi przez siebie rolami społecznymi. Podobnie jest w przypadku depresji, na którą też znacznie częściej zapadają trzydziestokilkuletnie kobiety, co dodatkowo może komplikować rozpoznanie.

Rozpowszechnienie zespołu przewlekłego zmęczenia nie jest dokładnie określone. Szacuje się, że na CFS cierpi od 0,002 do 1 proc. populacji na świecie. W Polsce może więc chorować nawet 300 tys. osób.

Do prawdopodobnych przyczyn rozwoju zespołu przewlekłego zmęczenia należą zaburzenia funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, zaburzenia funkcjonowania układu immunologicznego oraz infekcje wirusowe.

Prawidłowe funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (PPN) zapewnia równowagę organizmowi, odpowiada za regulowanie procesów budzenia, czuwania i percepcji oraz umożliwia szybkie reagowanie na stres. Uszkodzenie w jej obrębie wpływa na funkcjonowanie układu immunologicznego. Dodatkowo z licznych badań wiadomo, że stężenie kortykoliberyny i kortyzolu jest znacznie niższe u chorych na CFS w porównaniu z populacją ogólną. Takie same zmiany obserwuje się w atypowej depresji i w epizodzie depresyjnym w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Uważa się, że hipokortyzolemia pochodzenia ośrodkowego może być odpowiedzialna za powstanie przewlekłego zmęczenia. Natomiast ograniczona aktywność osi PPN może prowadzić do bezsenności, również obserwowanej w CFS.

Możemy też przyjąć, że nadaktywność osi stresowej wpływa na neuroprzekaźnictwo, szczególnie układu serotoninergicznego. W związku z tym podawanie leków wpływających na ten układ powinno przynosić pozytywne efekty. Zresztą dzisiaj rzeczywiście stosujemy częściej leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI niż np. klasyczne trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Ich skuteczność oznacza, że mamy do czynienia z objawami psychopatologicznymi i że korzystnie oddziałujemy na zmienioną neurotransmisję, która może być zarówno wynikiem wzbudzenia układu immunologicznego, jak i objawem atypowej depresji. Może być także manifestacją kliniczną depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Szereg badań potwierdziło także związek między zaburzeniami funkcjonowania układu immunologicznego a wystąpieniem zespołu przewlekłego zmęczenia. W odpowiedzi na czynnik zapalny bądź wirusowy dochodzi do obniżenia stężenia immunoglobulin i podwyższenia aktywności cytokin. Pierwotnie uznano, że zespół przewlekłego zmęczenia jest wywoływany przez wirus Epsteina-Barr związany z mononukleozą. Kiedyś nawet obowiązywał termin „zmęczenie po mononukleozie”, ale nie zostało to wystarczająco potwierdzone. Efekty podejmowanych prób leczenia przeciwwirusowego były porównywalne z placebo.

Dane epidemiologiczne wskazują, że najczęściej na CFS zapadają kobiety, które przeszły pierwszy epizod depresyjny około 30. r.ż. Można więc przyjąć, że układ hormonalny kobiety jest swoistym czynnikiem ryzyka wyzwalania depresji, a być może także zespołu przewlekłego zmęczenia. Nie należy pominąć także zewnętrznych czynników psychologicznych w postaci sytuacji stresowych, jak również związku zespołu przewlekłego zmęczenia z przepracowaniem oraz obciążeniem wynikającym z pracy.

Kryteria rozpoznawania zespołu przewlekłego zmęczenia

1. Kryteria duże

a. występowanie przez co najmniej sześć miesięcy stałego lub nawracającego uczucia zmęczenia u osoby negującej podobne objawy w przeszłości; uczucie zmęczenia nieustępujące pomimo odpoczynku w łóżku i wystarczająco silne, aby znacząco wpłynąć na aktywność zawodową, społeczną oraz osobistą chorego,

b. wykluczenie obecności innego schorzenia somatycznego lub psychicznego objawiającego się uczuciem zmęczenia.

2. Kryteria małe

a. ból gardła,

b. bolesne powiększone węzły chłonne szyjne lub pachowe,

c. bóle mięśniowe,

d. przedłużone uczucie ogólnego zmęczenia po wcześniej tolerowanym wysiłku fizycznym,

e. niezlokalizowane bóle głowy o charakterze innym niż bóle głowy przed chorobą,

f. wędrujący ból stawowy bez obrzęku i zaczerwienienia,

g. zaburzenia pamięci i koncentracji,

h. nadmierna senność lub bezsenność.

źródło: Fukuda K, Straus SE, Hickie I i wsp. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann.Intern.Med. 1994,121:953-959

Objawy kliniczne

Zmęczenie, nasilające się nawet po niewielkim wysiłku fizycznym lub umysłowym, jest najbardziej charakterystycznym objawem w przebiegu CFS. Objaw ten nie ustępuje po nocnym wypoczynku i może trwać latami. Większość chorych wiąże to z chorobą ogólnoustrojową, dlatego najczęściej najpierw zgłaszają się do lekarza rodzinnego. Do lekarza psychiatry pacjenci trafiają dopiero po wielokrotnych, zakończonych niepowodzeniem, próbach leczenia w POZ. Z reguły są to chorzy, u których występują już tak nasilone objawy, że uniemożliwiają normalne funkcjonowanie.

Bardzo częstym objawem są też zaburzenia postrzegania, które obejmują trudności w zrozumieniu trudniejszych zdań, spowolnienie psychoruchowe, a także w znaczący sposób ograniczają zdolność przyswajania nowych wiadomości.

Często spotykanym objawem są też zaburzenia snu. Chorzy skarżą się na sen nieefektywny i nieregenerujący. Długotrwałe zaburzenia snu powodują podwyższenie ryzyka wystąpienia depresji, a u chorych na depresję wiążą się z większym ryzykiem wystąpienia zaostrzeń i nawrotów. Wtórnie do zaburzeń snu u części chorych mogą rozwinąć się zaburzenia nastroju.