Jacek Wciórka

Zaskoczył mnie argument autorów publikacji naukowej, którzy zawodność swych wniosków wiązali z koniecznością posługiwania się „przestarzałą” międzynarodową klasyfikacją ICD-10, choć na świecie używana jest już „nowoczesna” klasyfikacja amerykańska (DSM-5). Przymiotnik „nowoczesna” wskazuje zdaniem autorów na pozytywną wartość dodaną, związaną z wprowadzeniem DSM-5. Zaskoczenie wynika z kilku powodów.

Po pierwsze, pamiętam żywe kontrowersje towarzyszące publikacji DSM-5 sugerujące, że przypisane DSM-5 nowatorstwo w konstruowaniu taksonomii nie jest tak oczywiste. Dziś spory przycichły, ale wiele zadanych wtedy pytań nadal nie znajduje odpowiedzi. Panuje przekonanie, że DSM-5 nie spełniła oczekiwań związanych z jakimś nowym paradygmatem klasyfikowania czy z poznawczą perspektywą określającą miejsce chorób/zaburzeń psychicznych w nauce i medycynie. Zamiast tego powieliła dość jałowe próby przykrawania klinicznych konstruktów definiujących zaburzenia w taki sposób, by były przydatne do różnych zadań praktycznych lub, jak sugerują złośliwi, do upodobań wpływowych ekspertów albo innych interesariuszy czynnych w ochronie zdrowia psychicznego, a nawet szerzej – reprezentujących poprawne orientacje ideowe, polityczne i kulturowe.

Po drugie, popularne przekonanie, że każdy nowszy wytwór uczonych oznacza postęp w stosunku do istniejącej wiedzy i praktyki, niekoniecznie znajduje historyczne uznanie. Entuzjazm dla pozytywistycznego paradygmatu zaproponowanego przez DSM-III ożywiał wtedy skok w przeszłość – powrót psychiatrii amerykańskiej do Kraepelina i pominięcie kilku dekad zauroczenia dziełem Freuda i jego wyznawców. Zresztą „postępowość” w historii psychiatrii nie tylko w tej kwestii schodziła na manowce, nie spełniając prostej wizji postępu jako kumulatywnego rozwoju.

Po trzecie, samo współistnienie dwóch wpływowych (choć wpływowych inaczej) klasyfikacji pretendujących do uniwersalności ma posmak ontologicznego i epistemologicznego skandalu. Różnic między DSM i ICD nie da się sprowadzić tylko do różnic językowych. Jakże to więc – czy psychiatryczna rzeczywistość w Ameryce i psychiatryczna rzeczywistość poza nią są tak bardzo inne, by usprawiedliwiać funkcjonowanie dwóch taksonomii? Jeśli nie, to po co nam dwie klasyfikacje? Jeśli tak, to ile wart jest postulat uniwersalizmu?

Po czwarte, obie klasyfikacje mają ten sam, fundamentalny problem ze swą metodyczną trafnością – nie wiadomo, czy właściwie klasyfikują to, co klasyfikować by należało. Żadnej z nich nie można przypisać w tym względzie prymatu. Można się klasyfikowania za ich pomocą wyuczyć, by zaspokoić postulat rzetelności (spójności, porównywalności, powtarzalności), ale postulat trafności spełniają co najwyżej na poziomie kryterium praktyczności, tj. pewnej przydatności klinicznej. To ważne, ale dalekie od trafności teoretycznej, łatwiejszej do osiągnięcia w biologii lub medycynie poza psychiatrią. Nie każdy pamięta, że „przestarzała” ICD-10 rozwiązywała te trudności, proponując dwa sposoby klasyfikowania: za pomocą opisów i wskazówek (kliniczny) oraz za pomocą algorytmów (badawczy). To zapewnia pierwszemu elastyczność, a drugiemu precyzję. „Nowoczesna” DSM-5, tak jak i jej dwie poprzedniczki, preferuje precyzję. Każdy z nas może sobie odpowiedzieć, czy bez gwałtu na realiach można zawsze polegać na wnioskach płynących z wykorzystania algorytmów.

Po piąte wreszcie, rozmaite zastosowania klasyfikacji do celów praktycznych rządzą się swoimi priorytetami i dlatego ani ich deklarowane nowatorstwo, ani progresywność, uniwersalizm albo trafność raczej nie determinują łatki „przestarzałości” lub medalu za „nowoczesność”. Mówiąc żartobliwie, w Polsce chyba nie ma użytkownika bardziej niż NFZ gorliwego w literalnym stosowaniu klasyfikacji (tymczasem ICD-10). Czasem prowadzi to do takich absurdów jak nienaturalna nadrozpoznawalność schizofrenii oraz ograniczenie dostępu do sensownej farmakoterapii dla osób z mniej typowymi psychozami. I co?

Łykamy ten absurd, licząc na DSM-5?