Opis przypadku

Mężczyzna, lat 57, zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) ze skierowaniem na oddział chorób wewnętrznych z powodu duszności oraz osłabienia narastającego od mniej więcej 3 miesięcy. Pacjent bez gorączki, dolegliwości stenokardialnych i cech infekcji dolnych dróg oddechowych.

Chory otrzymał skierowanie na oddział chorób wewnętrznych od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), do którego zgłosił się z tożsamego powodu. Lekarz POZ przeprowadził badanie fizykalne, zlecił badania laboratoryjne. Na okres oczekiwania na wyniki dodatkowych badań zalecił leczenie bronchodylatacyjne. Zastosowane postępowanie przyniosło niewielką poprawę. Po otrzymaniu wyników badań w związku z podwyższonymi parametrami stanu zapalnego pacjentowi zalecono antybiotykoterapię doustną oraz wydano skierowanie do szpitala w przypadku braku poprawy po tym leczeniu. Terapia nie przyniosła efektów zdrowotnych, dlatego zgłosił się na SOR zgodnie z zaleceniami lekarza POZ.

Badanie podmiotowe

W wywiadzie przeprowadzonym na SOR mężczyzna negował choroby przewlekłe i przyjmowanie leków na stałe. Zgłaszał niewielką duszność wysiłkową utrudniającą mu wykonywanie czynności dnia codziennego. Negował dolegliwości bólowe, urazy ciała. Sygnalizował ubytek masy ciała do kilku kilogramów w ciągu kilku miesięcy, tłumacząc go brakiem apetytu.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Przytomny, w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Bez gorączki. Nad polami płucnymi płuca prawego wypuk nadmiernie jawny oraz ściszony szmer oddechowy pęcherzykowy. Nad polami płuca lewego szmer oddechowy pęcherzykowy symetryczny bez szmerów patologicznych. Wydolny krążeniowo oraz oddechowo. Ciśnienie tętnicze 115/74 mmHg, czynność serca przyspieszona (ok. 110/min). Saturacja bez prowadzonej tlenoterapii biernej rzędu 95-98%. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych w badaniu palpacyjnym. Perystaltyka słyszalna. Objawy otrzewnowe nieobecne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny, podobnie jak objaw Chełmońskiego.