Przepisy nakładają na lekarzy specjalistów nowe obowiązki związane z prowadzeniem dokumentacji medycznej

Od 8 sierpnia 2014 roku obowiązują nowe przepisy dotyczące dokumentacji medycznej. Od tej pory informacje sporządzane przez lekarzy z poradni specjalistycznych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej są częścią dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (odnoszącej się do poszczególnych pacjentów, którzy korzystają ze świadczeń zdrowotnych oraz przeznaczonej na potrzeby pacjenta). Specjaliści są zobowiązani wysyłać je do lekarzy POZ nie rzadziej niż co 12 miesięcy.

Specjalista nie tylko ma obowiązek wysyłać informacje dotyczące pacjenta, ale też umieszczać je w jego dokumentacji zewnętrznej oraz odnotować ten fakt w dokumentacji wewnętrznej, czyli przeznaczonej na potrzeby lekarza. Jeżeli nie dokona wpisu, wówczas powinien pozostawić sobie kserokopię wydanej informacji.

Powyższy obowiązek dotyczy lekarzy poradni specjalistycznych, a więc następujących specjalizacji lekarsko-dentystycznych: chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca, stomatologia zachowawcza z endodoncją, epidemiologia, zdrowie publiczne.

Poza koniecznością włączania kopii informacji do dokumentacji wewnętrznej pacjenta, nałożono dodatkowy obowiązek dokładnego opisu dokumentacji, która została wydana bez pozostawienia kopii. Dotyczy to całej dokumentacji zewnętrznej, a więc tej przeznaczonej dla potrzeb pacjenta: skierowania, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karty informacyjne, a także inne dokumenty przeznaczone dla pacjentów.

Cel nowych obowiązków

Powyższe zmiany zostały wprowadzone razem z rozwiązaniami pakietu tzw. ustaw kolejkowych. Celem dołączania informacji przekazywanych przez lekarzy specjalistów lekarzom POZ do dokumentacji zewnętrznej pacjentów jest zapewnienie jej kompletności, co z kolei ma służyć skróceniu kolejek osób oczekujących na wizyty u lekarzy specjalistów.

Założeniem zmian jest też to, iż pacjenci kontynuujący leczenie nie będą musieli korzystać z wizyt u lekarzy specjalistów, ponieważ lekarze POZ będą mogli przejąć ich leczenie na podstawie informacji przekazanych przez specjalistów, stanowiących niejako wskazówki w zakresie kontynuacji terapii.