Dostęp Otwarty

Pedodoncja

Wpływ wybranych czynników ryzyka na wystąpienie próchnicy wczesnego dzieciństwa (1)

Lek. dent. Natalia Wielusińska-Opałko1
Lek. dent. Agnieszka Orlińska2
Dr n. med. Anna Jarząbek3

1Uniwersytecka Klinika Stomatologiczna Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, Poradnia Stomatologii Dziecięcej, kierownik: dr n. med. Alicja Suszczewicz
2Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Stomatologiczna, kierownik: lek. dent. Magdalena Szewczyk
3Pomorski Uniwersytet Medyczny, Zakład Stomatologii Dziecięcej, kierownik: dr n. med. Alicja Suszczewicz

Przyczyny powstawania próchnicy u dzieci można podzielić na osobnicze i środowiskowe. Część tych ostatnich, na przykład dieta, podlega modyfikacji, umożliwiając wdrożenie profilaktyki przeciwpróchniczej

Próchnica zębów (caries dentium, dental caries) jest to złożony proces demineralizacji substancji nieorganicznych i proteolizy substancji organicznych zęba, spowodowany zewnątrzustrojowymi czynnikami. Ten progresywny proces patologiczny zachodzi na skutek działania kwasów produkowanych przez drobnoustroje bytujące w płytce bakteryjnej.[1] Próchnica zębów została zakwalifikowana do chorób społecznych i cywilizacyjnych ze względu na powszechność występowania oraz konsekwencje dla organizmu.[41]

Próchnica wczesna (caries praecox) jest to typ próchnicy charakterystyczny dla dzieci najmłodszych. Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (AAPD) i Towarzystwo Stomatologów Amerykańskich (ADA) określiło mianem próchnicy wczesnej (ECC early childhood caries) stan, w którym stwierdza się obecność jednego lub więcej zębów mlecznych dotkniętych próchnicą, usuniętych z jej powodu lub wypełnionych u dziecka do 71. m.ż. (ryc.1).[2]

Small ryc 1 opt

Ryc. 1. Całkowite zniszczenie koron zębów 51, 61, 62 z powodu ECC u czteroletniego pacjenta.

Wyróżnia się również szczególnie ciężką postać choroby, o bardzo ostrym i nietypowym przebiegu (S-ECC – severe early childhood caries), gdy:

  • próchnica występuje na powierzchniach gładkich zębów u dzieci poniżej 3. r.ż.,
  • u dziecka w wieku trzech lat proces próchnicowy dotyczy przynajmniej czterech powierzchni zębów,
  • u dziecka w wieku czterech lat proces próchnicowy obejmuje pięć powierzchni zębów,
  • u dziecka w wieku pięciu lat procesem próchnicowym dotkniętych jest sześć i więcej powierzchni zębów.[2]

ECC dotyczy specyficznych powierzchni zębów. Zazwyczaj obserwuje się zaawansowaną próchnicę górnych siekaczy, potem górnych i dolnych pierwszych trzonowców, a następnie innych grup zębów. Dolne zęby sieczne są najczęściej wolne od próchnicy, dzięki przepływowi śliny ze ślinianki podjęzykowej oraz ochronnemu kontaktowi ze strony warg i języka podczas karmienia.

ECC prowadzi do bólu oraz przedwczesnej utraty zębów oraz skutkuje zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami snu i artykulacji mowy, wadami zgryzu, chorobami ogólnoustrojowymi, niską samooceną i odrzuceniem społecznym.[13]

Na wystąpienie próchnicy wpływ mają cztery główne czynniki etiopatologiczne. Są nimi:

  • bakterie rozkładające węglowodany do kwasów,
  • spożywane cukry,
  • podatność gospodarza,
  • odpowiednio długi czas współdziałania tych czynników.[1]

Pierwszym etapem rozwoju ECC jest zasiedlenie jamy ustnej przez bakterie Streptococcus mutans. Stanowią one 30 proc. flory bakteryjnej płytki u dzieci z chorobą próchnicową. U dzieci wolnych od próchnicy stanowią poniżej 0,1 proc. bakterii płytki.[18] Czas pomiędzy 19. a 31. m.ż. nazywany jest oknem infekcyjności, wtedy też następuje najintensywniejsza kolonizacja jamy ustnej przez paciorkowce zmienne.

Kolejnym czynnikiem etiopatologicznym próchnicy są węglowodany. Do powstania choroby próchnicowej niezbędny jest – równoczesny z podażą węglowodanów – udział bakterii. Mają one zdolność fermentacji węglowodanów do kwasów, a te z kolei demineralizują tkanki twarde zęba i zapoczątkowują proces próchnicowy. Najczęściej metabolizowanym cukrem, ze względu na jego dostępność, jest sacharoza. Dodatkowo zwiększa ona lepkość płytki, poprawia adherencję drobnoustrojów do powierzchni zębów i sprzyja ich kolonizacji. Należy jednak pamiętać, że bakterie próchnicotwórcze zdolne są do metabolizowania wszystkich węglowodanów, z gotowaną skrobią włącznie.[19]

Podatność zębów zależy od ich budowy morfologicznej i histologicznej. Szkliwo i zębina zębów mlecznych są o połowę cieńsze i mniej zmineralizowane niż tkanki zębów stałych. Mineralizacja zębów mlecznych rozpoczyna się w 4. miesiącu życia płodowego, a kończy dopiero po roku od wyrznięcia zęba. Może być zaburzana przez czynniki oddziałujące na ciężarną matkę i dziecko w tym okresie.[20]

Dla zapoczątkowania procesu próchnicowego powyższe czynniki etiopatologiczne muszą zaistnieć w tym samym czasie. Dłuższe i częstsze procesy demineralizacyjne wskutek bakteryjnej fermentacji cukrów będą powodowały szybsze pojawienie się choroby próchnicowej.

Wielu autorów analizowało związek między stanem zdrowia jamy ustnej dzieci i różnymi czynnikami ryzyka związanymi z wystąpieniem ECC. Za najważniejsze czynniki ryzyka uznano:

  • zachowania dietetyczne (sposób karmienia, częstotliwość jedzenia/picia w nocy, zasypianie z jedzeniem/piciem, podjadanie lub popijanie między głównymi posiłkami, nocne karmienie, podawanie w nocy słodkich napojów),
  • czas wprowadzenia i częstotliwość wykonywania zabiegów higienicznych w jamie ustnej dziecka,
  • czynniki ogólne związane z dzieckiem, takie jak wcześniactwo, pochodzenie z ciąży mnogiej,
  • wiek matki w chwili porodu,
  • wykształcenie rodziców,
  • poziom wiedzy prozdrowotnej rodziców,
  • status materialny rodziny,
  • termin pierwszego ząbkowania,
  • częste choroby dziecka.[7,10,13,14]

Znajomość tych czynników i ich wpływu na ECC powinna być ważna dla każdego stomatologa. Wyniki wielu badań pokazują, jak błędy (często nieświadome), które popełniają rodzice w opiece nad małym dzieckiem, niekorzystnie wpływają na stan zdrowia jego jamy ustnej. Wnioski płynące z przeprowadzenia różnych programów profilaktycznych podkreślają fakt, że odpowiednia wiedza przekazana we właściwym momencie pozwala zmniejszyć nasilenie choroby lub nawet całkiem jej uniknąć. Własne obserwacje pokazały, że informacje o ECC oraz o czynnikach ryzyka tej choroby, powszechnie dostępne dla rodziców, są zbyt powierzchowne i nie dają im pełnej wiedzy na ten temat. Tu jest właśnie miejsce działań dla stomatologa. Mając kontakt z dzieckiem i jego rodzicami, może przekazać im właściwe informacje, ocenić poziom ich wiedzy prozdrowotnej i poprawić go. Może wdrożyć pewne działania lub zmobilizować rodziców do ich wykonywania. Im wcześniej to się stanie, tym lepiej, bo łatwiej będzie zapobiegać, niż leczyć już powstałą chorobę.

Pojawia się pytanie: jak i kiedy dotrzeć do rodziców małych dzieci, żeby wdrożyć edukację prozdrowotną. Zgodnie z zaleceniami AAPD i EAPD (Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej) pierwsza wizyta w gabinecie stomatologicznym powinna odbyć się w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia mlecznego ząbkowania, ale koniecznie przed ukończeniem pierwszego roku życia. Wczesny kontakt ze stomatologiem umożliwi ocenę ryzyka wystąpienia próchnicy oraz korektę nawyków dietetycznych i wykonywanych u dziecka zabiegów higienicznych. Rodzice będą mogli otrzymać wszystkie niezbędne informacje. W opinii wielu lekarzy (w tym autorek pracy) wizyta ta powinna odbyć się jeszcze wcześniej – w okresie ciąży – ze względu na to, że ciężarna matka z reguły troszczy się o zdrowie swoje i dziecka, którego oczekuje. Gomez i wsp.[52] zauważyli, że najłatwiej motywuje się matki oczekujące dziecka. Są otwarte i chętnie przyswajają przekazywaną im wiedzę. Nie muszą zmieniać nawyków w późniejszej opiece nad niemowlęciem, bo od razu postępują prawidłowo – zgodnie z tym, czego się nauczyły. Rodzice polskich dzieci, co potwierdza wiele badań, mają niestety niewystarczającą wiedzę dotyczącą próchnicy. Zdarza się i tak, że dysponują potrzebnymi informacjami, ale brakuje im motywacji do podjęcia działań (np. do zmiany diety czy do wprowadzenia zabiegów higienicznych). Istnieje potrzeba regularnego edukowania rodziców/opiekunów, wspierania ich i pomagania im w dbaniu o zdrowie własne i najbliższych. Bardzo ważna jest współpraca stomatologa z pediatrą, który opiekuje się dzieckiem. Wydaje się, że ze względu na odpowiedzialność za zdrowie małego pacjenta i na zaufanie, jakim cieszy się u rodziców, to on właśnie powinien namawiać, a potem wymagać od nich stomatologicznych badań kontrolnych dziecka. I to on odpowiednio wcześnie powinien skierować zdrowe, tj. wolne od próchnicy, dziecko do lekarza dentysty. Intensywne motywowanie rodziców nie będzie dla pediatry zbyt trudne, a przecież skuteczność działań profilaktycznych w dużej mierze zależy właśnie od tego. Zadanie to mogą przejąć również ginekolodzy, którzy skierują do stomatologa ciężarną mamę i wtedy od niego usłyszy ona wszystkie potrzebne informacje. Ważne, żeby dzieci wraz z rodzicami trafiały do gabinetów stomatologicznych odpowiednio wcześnie. Przykład Finlandii, w której prawie wszystkie dzieci zgłaszają się na pierwszą wizytę do dentysty około szóstego miesiąca życia, a na drugą po kolejnych sześciu pokazuje, że jest to możliwe.[42] Z wyników wielu prac wynika, że zaledwie 30 proc. polskich trzylatków miało za sobą pierwszy kontakt z lekarzem dentystą, przy czym duża część z nich zgłaszała się do gabinetu z powodu próchnicy, bólu czy „czarnych plamek”[31]. Zachowania takie mogą wynikać z braku wiedzy rodziców o terminie pierwszej wizyty dziecka w gabinecie. Rodzice długo nie dostrzegają zmian próchnicowych u swoich dzieci, często je bagatelizują albo w ogóle nie sprawdzają stanu ich uzębienia[43,44].

Poniżej zostaną omówione poszczególne czynniki ryzyka i ich wpływ na ECC.