MTS: To już VI Kongres Akademii po Dyplomie „Stomatologia”. Organizatorzy zaplanowali cztery sesje. Które z wykładów mogą, pana zdaniem, budzić największe zainteresowanie lekarzy stomatologów?

dr n. med. Mariusz Szuta

Dr Mariusz Szuta: Myślę, że w każdej z zaplanowanych sesji uczestnik naszego corocznego spotkania znajdzie coś ciekawego dla siebie i swojej codziennej praktyki. Według mnie godne uwagi są wszystkie zagadnienia. Osobiste doświadczenie podpowiada mi, że uczestnicy z zaangażowaniem wysłuchają wykładu dotyczącego leczenia endodontycznego zębów z niezakończonym rozwojem korzeni. Mimo że endodoncja stała się już procedurą powszechną w gabinetach stomatologicznych, jednak od czasu do czasu zdarza nam się pacjent z problemami w tym zakresie. Warto je przedyskutować na szerszym forum z bardziej doświadczonymi lekarzami. Myślę również, że ten szczególny wykład ma szansę doprowadzić do burzliwej dyskusji.

MTS: W czasie kongresu powróci również temat podawania bifosfonianów.

M.S.: Wykład przedstawia się zachęcająco. Po pierwsze dlatego, że wygłosi go dr Grzegorz Trybek, kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Szczecinie, który omówi opiekę stomatologiczną przed leczeniem, w jego trakcie i po leczeniu bifosfonianami. Jako chirurg uważam to wystąpienie za jedno z ważniejszych na kongresie. Z wielu powodów. Leki te są stosowane powszechnie: w onkologii u pacjentów z przerzutami do kości lub w leczeniu osteoporozy. Liczba tych pacjentów lawinowo narasta. Bifosfoniany, poza dobroczynnym efektem, mają jednak szereg działań niepożądanych, dotyczących głównie kości szczękowych i układu stomatognatycznego. Ważne jest, by lekarz przyjmujący pacjenta, który był lub jest w trakcie terapii tym lekiem, wiedział, kiedy może wykonać jakąkolwiek procedurę stomatologiczną, ocenił, czy pacjent musi odstawić te leki, by nie doszło do powikłania, a jeżeli tak, to na jak długo.

MTS: Z jakimi powikłaniami lekarz stomatolog może się spotkać?

M.S.: Najczęściej bywa to martwica pobifosfonianowa kości szczękowych, która wymaga wielomiesięcznego leczenia z usuwaniem martwaków kostnych. Często strefa martwicy się poszerza, co dodatkowo utrudnia leczenie. Dlatego warto wiedzieć, jak prawidłowo postępować z tymi pacjentami. Nie bez znaczenia jest możliwość stosowania profilaktyki antybiotykowej, ale o tym więcej na kongresie. Na pewno dr Trybek przedstawi standardy postępowania w takich przypadkach.

MTS: Sesja „Wszystko, co chcielibyście wiedzieć…” co roku gromadzi wielu słuchaczy. Pana wykład będzie dotyczył algorytmu postępowania w sytuacji nieefektywnego znieczulenia miejscowego u pacjentów. Czy jest to częsty problem?

M.S.: Ten tytuł sesji wprowadziłem kilka lat temu i cieszy mnie, że się przyjął. Wydawnictwo Medical Tribune, organizator kongresu, poprosiło o wygłoszenie wykładu na ten właśnie temat – sytuacji, kiedy nie uzyskujemy u pacjenta efektywnego znieczulenia miejscowego. Niejednokrotnie spotykam się z tym problemem w swojej praktyce klinicznej. Dobre znieczulenie miejscowe zapewnia komfort zabiegu nie tylko pacjentowi, ale daje również możliwość bezpiecznej pracy lekarzowi. W sytuacji niepełnego znieczulenia lub jego braku istnieje przecież możliwość gwałtownej reakcji odruchowej pacjenta, co w kontakcie z ostrymi narzędziami może się zakończyć dodatkowymi obrażeniami zębów, tkanek miękkich czy błony śluzowej, które wymagają następnie dodatkowego postępowania.

Istnieje wiele przyczyn braku efektu znieczulenia, zarówno anatomicznych, jak i patologicznych.

MTS: Od czego to przede wszystkim zależy?

M.S.: Głównie od prawidłowej techniki wykonania znieczulenia. Będę mówił o tym, na co zwracać uwagę, by przy małej ilości zastosowanego leku uzyskać wyłączenie czucia w dużej części obszaru, w którym zamierzamy pracować. Oczywiście ważnym elementem jest dobór odpowiedniego leku do znieczulenia miejscowego, w zależności od sytuacji klinicznej i rodzaju zabiegu, który się wykonuje. Myślę, że ta krótka informacja pozwoli zachęcić koleżanki i kolegów do wymiany doświadczeń w ważnym przecież obszarze stomatologii. Prezentację zakończę propozycjami gotowych rozwiązań i krok po kroku przedstawię etapy sytuacji, w których nie wystąpiło znieczulenie. To procedura, która w gabinecie stomatologicznym wykonywana jest kilkanaście do kilkudziesięciu razy dziennie. Pacjenci chcą być dzisiaj znieczulani do prawie wszystkich zabiegów stomatologicznych, dlatego warto to robić prawidłowo, by mieć w trakcie leczenia jak najmniej niespodzianek. Bo najlepszy jest ten gabinet, w którym pacjenta nic nie boli.

MTS: W tej sesji poruszony zostanie również temat jatrogennych uszkodzeń nerwów, rzadko pojawiający się na konferencjach. Czy dla lekarza może okazać się interesujący?

M.S.: Jak najbardziej, choć na szczęście te powikłania nie zdarzają się bardzo często. Uszkodzenia jatrogenne nerwów dotyczą nerwów czuciowych, najczęściej gałęzi nerwu trójdzielnego, bo to one pojawiają się w polu operacyjnym oraz – choć znacznie rzadziej – nerwów ruchowych. Wśród nich stomatolog najbardziej obawia się powikłań związanych z brakiem funkcji nerwu twarzowego, czyli siódmego nerwu czaszkowego, który w głównej mierze zawiaduje mimiką twarzy. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia gałązek tego nerwu, u pacjenta może pojawić się niesymetryczny uśmiech lub dojść do opadania kącika ust, mogą również nie domykać się powieki.

U większości pacjentów uszkodzenia jatrogenne nerwów mają charakter odwracalny. Najczęściej po kilku tygodniach lub miesiącach sytuacja wraca do normy. Trzeba jednak sobie szczerze powiedzieć, że w części przypadków te zaburzenia mają charakter trwały.

MTS: Jak należy wtedy postępować?

M.S.: Wszystko zależy od tego, czy uszkodzenie dotyczy nerwu czuciowego, czy ruchowego. Jeśli zmiany obejmują zakres czucia, niewiele możemy pomóc. Natomiast jeśli chodzi o zaburzenia nerwów ruchowych, mamy do dyspozycji pakiet procedur chirurgicznych, które mogą poprawić wygląd pacjenta. Jednak dyskusję na ten temat pozostawmy uczestnikom kongresu.

Chcę jeszcze zwrócić uwagę, że uszkodzenia jatrogenne nerwów mogą wiązać się ze znieczuleniem miejscowym. W gabinetach stomatologicznych w Polsce najczęściej i najchętniej spośród leków znieczulenia miejscowego stosowana jest artykaina. Może ona raz na 5 tys. znieczuleń przewodowych (czyli dosyć często), wykonywanych do nerwu zębodołowego dolnego i do nerwu językowego, prowadzić do zaburzeń tychże nerwów. W 75 proc. przypadków dotyczy to nerwu językowego. W takiej sytuacji u pacjenta występuje niedoczulica połowy języka. I nie bez znaczenia jest fakt, że 10 proc. tych zaburzeń ma charakter trwały – czucie już nie wraca. Z tego powodu w niektórych krajach Europy artykainę zarejestrowano jedynie do znieczulenia nasiękowego. W Polsce można jej używać do znieczuleń przewodowych, jednak ja ten lek stosuję tylko nasiękowo. W zamian proponuję podawać lidokainę lub mepiwakainę, dzięki którym również uzyska się prawidłowe znieczulenie, a ryzyko uszkodzenia nerwu będzie minimalne.

MTS: Czy tegoroczny kongres uwzględnił oczekiwania i potrzeby lekarzy stomatologów?