Powodzenie zabiegów leczniczych zależało w dużym stopniu od zachowania samej pacjentki, a zwłaszcza staranności w dbaniu o higienę jamy ustnej i rzucenia palenia papierosów. Powtórne osadzenie pracy protetycznej górnej przez innego lekarza mogło mieć wpływ na jej rozszczelnienie i powstanie miejsc retencyjnych, uniemożliwiających zdejmowanie uzupełnienia ruchomego przez samą pacjentkę, a także stworzenie interferencji zgryzowych uniemożliwiających uzyskanie prawidłowego wzorca zgryzu.

Sąd podzielił stanowisko biegłego, który pozytywnie zaopiniował działania pozwanego lekarza, że zaprezentowany przez drugiego z biegłych sposób, w jaki powinno być przeprowadzone leczenie powódki można nazwać wzorcowym, możliwym jedynie w realiach teorii uniwersyteckiej. Praktyka jest natomiast znacznie bogatsza w takie okoliczności, które stanowią przesłanki determinujące odstąpienie od tego wzorca postępowania.

Sąd I instancji nie podzielił również twierdzeń pacjentki, że doszło do naruszenia jej prawa do wyrażenia świadomej zgody poprzez brak pouczenia o ryzykach towarzyszących leczeniu. Trudno, zdaniem sądu, przyjąć, że lekarz w przypadku sprzeciwu pacjentki wobec zaproponowanego sposobu leczenia natychmiast od niego odstąpi i zrobi to, co ona sobie zażyczy. Dla sądu było oczywiste, w szczególności wobec długiego okresu leczenia powódki, że strony ze sobą rozmawiały. Nie sposób w tych okolicznościach przyjąć, że reakcją lekarza na sprzeciw pacjentki wobec proponowanego leczenia kanałowego nie było wyjaśnienie ryzyka, z jakim wiąże się zaniechanie tego leczenia. Jednocześnie skoro pozwany, jako lekarz leczący pacjentkę, wobec jej sprzeciwu decyduje się odstąpić od leczenia kanałowego i przystępuje do przygotowania zębów filarowych pod mosty protetyczne, to już sama ograniczona do minimum staranność stomatologa o zachowanie własnego autorytetu wymagała uzasadnienia pacjentce zmiany stanowiska. Takiemu uzasadnieniu musiało towarzyszyć wyjaśnienie, z jakiej przyczyny, oprócz woli powódki, pozwany uznał początkowo, że leczenie kanałowe jest wskazane. W konsekwencji logiczne jest, że dentysta musiał przedstawić te okoliczności, które decydowały, iż nie proponował na samym początku takiego sposobu leczenia, jaki ostatecznie zastosował. Takimi decydującymi okolicznościami musiały zaś być czynniki ryzyka, które towarzyszyły pozostawieniu nieprzeleczonych ponownie zębów filarowych pod mosty protetyczne. Tym samym powódka otrzymała odpowiednie pouczenie zarówno o swoim stanie zdrowia, jak i dostępnych metodach leczenia i ryzku z nimi związanym.

Zmiana wyroku w II instancji

Pacjentka zaskarżyła niekorzystny dla siebie wyrok. W uzasadnieniu apelacji wskazała, że zakresem zaskarżenia objęta jest kwota 60 000 zł tytułem zadośćuczynienia za krzywdę w związku z nieprawidłowym leczeniem oraz kwota 20 000 zł tytułem zadośćuczynienia za nieodebranie od powódki uświadomionej zgody, nieinformowanie jej o stanie zdrowia oraz brak pouczenia o możliwych ryzykach leczenia.

Jak się okazało, bazując właściwie na tym samym materiale dowodowym, sąd apelacyjny doszedł do krańcowo odmiennych wniosków niż sąd I instancji. Opierając się w znacznej części na opinii biegłego kwestionującej prawidłowość działania lekarza, sąd odwoławczy przyjął, że przed rozpoczęciem leczenia dentysta nie wykonał właściwej diagnostyki RTG uprzednio przeleczonych u powódki przez innego lekarza dentystę kanałów zębowych. Po założeniu koron zęby nie powinny być już leczone – możliwe jest jedynie zdjęcie pracy, co wiąże się często z jej uszkodzeniem. Dlatego konieczna jest dokładna diagnostyka RTG przed założeniem koron i prawidłowe przeleczenie zębów, bowiem później nie ma już do nich dostępu. Pozwany lekarz powinien wykonać takie obrazowanie wszystkich zębów, które zamierzał wprowadzić pod korony, sprawdzić ich żywotność i dopiero na tej podstawie zastosować odpowiednie leczenie. Przed rozpoczęciem leczenia powinien wykonać higienizację uzębienia i przeprowadzić antybiotykoterapię (trzy tygodnie terapii skojarzonej), które zlikwidowałyby stany zapalne w jamie ustnej pacjentki. Higienizacja uzębienia jest zabiegiem stomatologicznym, który doprowadza do prawie idealnego pod względem czystości stanu jamy ustnej. Lekarz nie powinien wykonywać żadnej pracy protetycznej, dopóki pacjent nie doprowadzi swojego uzębienia – pod względem czystości − do stanu zadowalającego lekarza. Zapalenia przyzębia, przy szczelnych koronach, nie doprowadzają w tak szybkim czasie (jednego roku) do obumarcia zębów. Praca protetyczna pozwanego wskazuje na występujące w niej nieszczelności, z uwagi na stwierdzone złogi próchnicy wokół oszlifowanych zębów. Gdyby leczenie zostało przeprowadzone prawidłowo, jedynym powikłaniem po tak krótkim czasie byłoby zapalenie przyzębia bez dalszych konsekwencji. Dentysta nie powinien zgadzać się na ingerowanie przez pacjentkę w sposób leczenia (brak zgody na leczenie kanałowe), bowiem to on decyduje w całości o jego przebiegu i zgodności ze sztuką lekarską. Nikotynizm i nieprawidłowa higiena jamy ustnej nie są bezwzględnymi przeszkodami do przeprowadzenia leczenia protetycznego. Dolegliwości bólowe powódki wymagały leczenia farmakologicznego, przy czym wpływ na ich intensywność miały także czynniki leżące po jej stronie: zła higiena jamy ustnej i nienoszenie protezy dolnej.

Sąd krytycznie ocenił stanowisko pierwszego z biegłych, zdaniem którego istnieje różnica pomiędzy wzorcem starannego działania lekarza dentysty, definiowanym stanem wiedzy medycznej, który można określić mianem wzorca akademickiego, a codzienną praktyką, w której lekarz musi dostosować proces leczenia do uwarunkowań konkretnego pacjenta. Sąd nie podzielił stanowiska tego biegłego, że skoro pacjentka przyszła do lekarza z określonym stanem uzębienia i konkretnymi oczekiwaniami i zgodziła się na zaproponowany przez niego sposób leczenia, to nawet występujące w nim odstępstwa od wzorca zachowania się lekarza w pełni zgodnego z aktualnym stanem wiedzy medycznej nie dają podstaw do przypisania mu błędu w tym zakresie. Zdaniem sądu „stanowisko takie jest błędne, bowiem pozostaje ono w oczywistej sprzeczności z treścią art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Już tylko z tego zatem względu wyłączona jest możliwość konstruowania dwóch wzorców prawidłowego wykonywania zawodu przez lekarza, w zależności od tego, czy ma on mieć charakter praktyczny, czy teoretyczny. Lekarza w każdej sytuacji wiążą te same obowiązki, których zakres definiuje art. 4 cytowanej ustawy”. Sąd podkreślił, że to lekarz odpowiada za cały proces leczenia, bowiem to on odpowiada za jego przebieg i nie może zgadzać się na ingerowanie przez pacjenta w jego tok, o ile może to skutkować czynnościami sprzecznymi ze sztuką lekarską. Nie jest zatem tak, jak wskazał w swoich opiniach biegły, jakoby to lekarz i pacjent wspólnie podejmowali decyzję o sposobie leczenia, skoro pacjent nie posiada jakichkolwiek kompetencji (o ile nie jest lekarzem, i to tej samej specjalizacji), aby jakiekolwiek merytoryczne decyzje w tym przedmiocie podejmować. To wyłącznym obowiązkiem lekarza jest ustalenie sposobu leczenia. Pacjent może się zaś jedynie na propozycje lekarza w tym przedmiocie zgodzić lub nie. Sąd wskazał, że ma świadomość tego, że w codziennej praktyce lekarze stomatolodzy spotykają się z wieloma nietypowymi przypadkami, w których indywidualne właściwości pacjentów (zarówno zdrowotne, jak i wynikające z artykułowanych przez nich oczekiwań) mogą powodować wątpliwości zarówno co do tego, czy w ogóle można przeprowadzić poprawiające stan ich zdrowia leczenie, ale także, w jaki sposób je wdrożyć. Nie zwalnia to wszakże lekarza z bezwzględnego obowiązku podjęcia działań zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej, na który przecież żadnego wpływu nie może mieć to, czego pacjent oczekuje, czy wręcz się domaga.

Sąd apelacyjny wskazał dodatkowo, że wbrew wyrokowi sądu I instancji nie można pacjentce czynić zarzutu, że zaczęła poszukiwać pomocy u innych lekarzy. Zaufanie pacjenta do lekarza jest istotnym elementem powodzenia każdego leczenia. Pomiędzy stronami powstała zaś tego rodzaju sytuacja, w której pacjentka odczuwała silne dolegliwości bólowe, powiązane ze stanami zapalnymi przyzębia, na co lekarz nie był w stanie skutecznie zaradzić. W opinii sądu kobieta nie miała specjalistycznej wiedzy, pozwalającej jej rzetelnie ocenić swój stan zdrowia, a skoro dentysta nie mógł jej pomóc, to niczym szczególnym nie był fakt, że jej zaufanie do niego zostało nadszarpnięte i zwróciła się o pomoc do innych specjalistów.

W takich uwarunkowaniach faktycznych sąd apelacyjny uznał, że adekwatne do rozmiaru krzywdy powódki jest zadośćuczynienie w kwocie 50 000 zł. Biorąc jednak pod uwagę jej zachowanie w trakcie leczenia (nieprzestrzeganie higieny jamy ustnej, wyjmowanie protezy, nadmierny nikotynizm), sąd przyjął, że przyczyniła się ona do szkody w 30% i o taką wartość obniżył zasądzone zadośćuczynienie.

Przechodząc do weryfikacji drugiego z dochodzonych przez powódkę roszczeń, a mianowicie zadośćuczynienia w związku z naruszeniem jej praw jako pacjentki, wobec braku uzyskania tzw. zgody uświadomionej na przeprowadzone leczenie sąd przyjął, że z żadnego z przeprowadzonych w sprawie dowodów nie wynika, aby dentysta poinformował pacjentkę o ryzykach, z którymi jest związane podjęcie zaproponowanego przez niego leczenia. A były to: ryzyko pojawienia się bólu oraz stanów zapalnych, o czym pacjentka powinna być poinformowana. Na wykonanie tego obowiązku nie wskazywał zaś jakikolwiek przeprowadzony w sprawie dowód. Odmienne stanowisko sądu I instancji, będące rezultatem nieuzasadnionego zastosowania instytucji domniemań faktycznych, jest zupełnie nieuprawnione. Skoro sąd ten w ogóle zaniechał ustalenia, jakie ryzyka wiążą się z przeprowadzonym leczeniem, mylnie utożsamiając je − w ślad za biegłym – z zaleceniami, które w celu zapewnienia skuteczności leczenia pozwany formułował (higiena jamy ustnej, nikotynizm, noszenie dolnej protezy), to nieprawdopodobne jest przyjąć, na jakiej podstawie mógł on uznać, że dentysta poinformował pacjentkę o czynnikach ryzyka. Sąd odwoławczy przyjął, że niewykluczone jest, że strony, rozmawiając o różnych wariantach leczenia mogły poruszać także kwestię negatywnych skutków, jakie mogą być z tym związane. Wszelkie dywagacje w tym przedmiocie mają jednak – z uwagi na zaoferowany w procesie materiał dowodowy − wyłącznie charakter spekulatywny i już chociażby tylko z tej przyczyny nie mogą stanowić podstawy do poczynienia jakichkolwiek stanowczych ustaleń faktycznych. Zdaniem sądu uzasadniony jest wniosek, że lekarz dentysta naruszył, i to w sposób zawiniony, prawo pacjentki do wyrażenia w pełni świadomej zgody na przeprowadzone u niej leczenie stomatologiczne, co uzasadniało zasądzenie na jej rzecz z tego tytułu zadośćuczynienia w kwocie 10 000 zł.

Podsumowanie

Omówiona sprawa sądowa ma duże znaczenie dla praktyki wykonywania zawodu lekarza dentysty. Należy zwrócić uwagę na wiele istotnych twierdzeń zawartych w uzasadnieniu wyroku sądu odwoławczego.

1. Nie można konstruować dwóch wzorców prawidłowego wykonywania zawodu przez lekarza, w zależności od tego, czy ma on mieć charakter praktyczny, czy teoretyczny.
2. Proponowany pacjentowi sposób leczenia powinien zawsze odpowiadać aktualnej wiedzy medycznej.
3. Jeżeli pacjent sprzeciwia się proponowanemu planowi leczenia, należy podjąć próbę przekonania go, szczegółowo omawiając ryzyka związane z jego oczekiwaniami.
4. Przy dalszym sprzeciwie pacjenta należy odmówić podjęcia leczenia.
5. To lekarz powinien udowodnić, że pouczył pacjenta o ryzykach zabiegu.
6. Zachowanie pacjenta nieprzestrzegającego zaleceń może ograniczać zakres odpowiedzialności lekarza dentysty.

Warto również, na kanwie powyższego przypadku, przypomnieć, że lekarz dentysta każdą sytuację, w której pacjent nie stosuje się do zaleceń, powinien szczegółowo odnotować w dokumentacji medycznej. W przypadku wystąpienia szkody na zdrowiu pacjenta i sporu prawnego pozwoli to lekarzowi wykazać, że całkowitą (lub choćby częściową odpowiedzialność) za szkodę ponosi pacjent. Podobnie sytuacja wygląda z pouczeniem o ryzykach zabiegu. Nie wystarczy przekonanie, wynikające z doświadczenia życiowego, że lekarz długo z pacjentem rozmawiał. Konieczne są twarde dowody, pozwalające lekarzowi wykazać fakt przekazania takiej informacji. Dla bezpieczeństwa prawnego medyka należy więc ryzyka towarzyszące terapii omówić z pacjentem, ująć je w formularzu zgody na leczenie i zadbać o to, aby otrzymanie tych informacji potwierdził podpisem.