dr hab. n. med. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska, prof. UM w Łodzi

Rozpoznanie to kluczowy element postępowania profilaktyczno-leczniczego. Celem diagnostyki jest identyfikacja choroby, wynikająca z analizy subiektywnych objawów potwierdzonych badaniem przedmiotowym. Pełna diagnoza określa też przyczyny schorzenia, stopień ich nasilenia, zaawansowania oraz przewidywanych następstw. Wszystkie te informacje zostały zawarte w artykule bieżącego numeru „Stomatologii po Dyplomie” autorstwa prof. Elżbiety Paszyńskiej „Hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa − diagnostyka i postępowanie”. Zachęcam do zapoznania się z treścią publikacji, która ułatwi rozwiązanie wielu dylematów związanych nie tylko z rozpoznaniem, ale również zapobieganiem i terapią omawianego zaburzenia mineralizacji szkliwa.

W praktyce klinicznej zdarzają się często sytuacje, w których postawienie szybkiego i trafnego rozpoznania jest utrudnione. Pęknięcie w obrębie korony lub korzenia zęba stanowi wyzwanie diagnostyczne dla lekarza, ponieważ objawy związane z tą jednostką chorobową nie są specyficzne. Pacjent skarży się na dolegliwości, a wysiłki stomatologa i wykonywanie dodatkowych badań nie pozwalają w krótkim czasie na ostateczną diagnozę oraz podjęcie odpowiedniego leczenia.

W przypadku pęknięcia korony zęba z żywą miazgą obserwuje się wrażliwość na zimno i nagryzanie w postaci objawu Blumberga, czyli zauważalnego dyskomfortu po zwolnieniu nacisku na nagryzany przedmiot. Głębsze złamanie w obszarze zębiny zlokalizowane w pobliżu miazgi prowokuje występowanie tzw. cracked tooth syndrome, który cechuje ostry ból. Powyższe symptomy są typowe dla nadwrażliwości zębiny, a w stanach bardziej zaawansowanych dla nieodwracalnego zapalenia miazgi, co znacznie utrudnia postawienie prawidłowego rozpoznania.

Objawy pionowego pęknięcia korzenia (VRF − vertical root fracture) w zębach leczonych endodontycznie również nie są znamienne. Pacjent w wywiadzie informuje o bólu przy nagryzaniu (szczególnie w ostatniej fazie), klinicznie stwierdza się dziąsło w stanie zapalnym i często obecność przetoki. Obrazowanie radiologiczne początkowo nie pokazuje żadnych zmian, ale wraz z upływem czasu pojawia się przejaśnienie wokół korzenia zęba, co wskazuje na przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych.

Ponieważ opisane objawy zarówno w odniesieniu do zębów żywych, jak i pozbawionych żywej miazgi nie są jednoznaczne, w diagnostyce takich przypadków należy wziąć pod uwagę czynniki, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia złamania zęba. W zębach z żywą miazgą powinno się uwzględnić takie przyczyny jak uraz i parafunkcje, natomiast w zębach leczonych endodontycznie trzeba rozważyć wpływ procedur związanych z opracowaniem systemu kanałowego na mechaniczną wytrzymałość zębów.

W piśmiennictwie nie ma zgodności co do istnienia zależności między leczeniem endodontycznym a osłabieniem zęba poddanego terapii. Zdaniem niektórych badaczy chemomechaniczne opracowanie kanału korzeniowego może istotnie zmienić właściwości fizyczne twardych tkanek zęba. Zabiegi związane ze stworzeniem prawidłowego dostępu i z instrumentacją kanału powodują większą lub mniejszą utratę tkanek, a irygacja i stosowanie antyseptycznych wkładek kanałowych generują zmiany w strukturze zębiny. Wysokie stężenia środków płuczących takich jak podchloryn sodu, kwas wersenowy (EDTA − ethylenediaminetetraacetic acid) czy kwas cytrynowy oraz długi kontakt z nimi mogą powodować erozję i odwapnienie zębiny. Erozyjne działanie wywiera również długoterminowe stosowanie wodorotlenku wapnia. Nie bez znaczenia jest dehydratacja, czyli zmniejszenie wilgotności zębiny, będąca następstwem utraty krążenia miazgowego oraz zaburzeń struktury kolagenu. Dodatkowo podnoszony jest problem odruchu bezwarunkowego. Ząb z żywą miazgą po zadziałaniu szkodliwego bodźca zachowuje zdolność do wysyłania sygnału alarmowego, natomiast w zębie pozbawionym żywej miazgi odruch bezwarunkowy zostaje utracony, co może prowadzić do niekontrolowanego nagryzania i złamania.

Z drugiej strony znany jest pogląd (udokumentowany licznymi badaniami), że wszystkie wyżej wymienione czynniki związane z leczeniem endodontycznym mogą redukować stabilność zęba o ok. 20%, podczas gdy ubytek MOD osłabia wytrzymałość aż o 63%. Najważniejszym elementem w profilaktyce pęknięć jest zatem prawidłowa odbudowa struktury zęba po leczeniu kanałowym. Potwierdzają to obserwacje Vire’a, który zauważył, że bezpośrednią przyczyną ekstrakcji zębów nie było nieprawidłowe leczenie kanałowe, ale złamania stanowiące skutek niewłaściwej rekonstrukcji korony oraz wadliwych wkładów korzeniowych. Wypada dodać, że pionowe pęknięcie korzenia nie jest rzadkie, dotyczy bowiem według różnych danych od 2% do 7% zębów leczonych kanałowo i występuje najczęściej po 4-5 latach od zakończenia terapii. Trzeba więc podkreślić, że w praktyce klinicznej istnieje duże prawdopodobieństwo obserwacji i diagnozowania tego typu przypadków.

Jest kilka symptomatycznych objawów, które mogą być pomocne w postawieniu prawidłowego rozpoznania. Charakterystycznym objawem pionowego złamania korzenia zęba jest głęboka izolowana, wąska kieszeń dostrzegana podczas sondowania. Na zdjęciu RTG typowym objawem jest widoczne asymetryczne przejaśnienie w kształcie litery „J” wokół pękniętego korzenia zęba. Podejrzewając VRF, należy wykonać badanie tomografii stożkowej (CBCT – cone-beam computed tomography), bowiem jest ono metodą z wyboru we wczesnym diagnozowaniu złamań korzeni zębów, wykrywa szczelinę złamania w 80% przypadków, podczas gdy zdjęcie RTG zaledwie w 1/3 przypadków. Ostateczną diagnozę może potwierdzić preparacja płata dziąsłowego i wybarwienie korzenia.

Wczesne rozpoznanie pęknięć i złamań zębów jest niezwykle ważne. Jeżeli pęknięcie dotyczy korony w żywym zębie, w początkowym stadium istnieje możliwość wykonania wypełnienia adhezyjnego lub korony protetycznej. Takie postępowanie zapobiegnie progresji pęknięcia oraz późniejszym powikłaniom ze strony miazgi. Więcej problemów przysparza pionowe pęknięcie korzenia zęba, ponieważ objawy sugerują przewlekły stan zapalny przyzębia wierzchołkowego. Lekarz na podstawie obrazu klinicznego może podjąć decyzję o ponownym leczeniu, które przy błędnym rozpoznaniu z góry jest skazane na niepowodzenie. Przedłużająca się diagnoza – oprócz dyskomfortu zarówno dla pacjenta, jak i lekarza – opóźnia podjęcie odpowiedniej terapii, co skutkuje szybko postępującą destrukcją kości wokół pękniętego korzenia. Zęby z VRF zwykle podlegają ekstrakcji, chociaż w przypadku zębów wielokorzeniowych możliwa jest radektomia lub hemisekcja.

Pozostając w tematyce problemów diagnostycznych, zwracam uwagę na publikację autorek dr Zofii Maciejewskiej-Szaniec i dr Barbary Maciejewskiej „Niezębopochodne bóle głowy i twarzy w praktyce lekarza stomatologa” z przekonaniem, że lektura artykułu umożliwi trafne rozpoznanie i różnicowanie tych dolegliwości.

Zapraszam do lektury całego numeru.