Postępowanie w ostrym bólu w sytuacjach nagłych

Ból głowy występujący przy zmianie pozycji ciała może być związany z przeciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego na którymś odcinku kręgosłupa.

Ból głowy pojawiający się podczas kaszlu lub kichania może być pierwszym objawem zespołu Arnolda-Chiariego albo zmian zlokalizowanych w dole tylnym czaszki.

Anizokoria towarzysząca bólowi głowy może odpowiadać chorobie nowotworowej lokalizującej się w centralnym systemie nerwowym lub innym zmianom wewnątrzczaszkowym.

Ból oka towarzyszący bólowi głowy często jest związany z patologią w tylnym dole czaszki lub w regionie przysadki mózgowej i wymaga dokładnej diagnostyki obrazowej.

Każdy pacjent po urazie głowy wymaga szczegółowej diagnostyki obrazowej.

U chorych z AIDS pojawienie się nagłego bólu głowy może świadczyć o infekcji oportunistycznej.

Wystąpienie dolegliwości bólowych może być związane również z nadużywaniem środków przeciwbólowych lub włączeniem nowego leku i także wymagać szczegółowej analizy.

Ból głowy często towarzyszy ciąży, podczas której następuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W 1/3 przypadków bólów głowy u ciężarnych może za nie odpowiadać udar lub gruczolak przysadki, szczególnie jeśli ból pojawia się w trzecim trymestrze ciąży i towarzyszą mu drgawki, nadciśnienie i gorączka.

Gdy dojdzie do wystąpienia tzw. zielonych flag, istnieją niewielkie szanse na wtórną etiologię bólów głowy. Do zielonych flag zaliczamy:

• ból głowy o podobnym natężeniu, który był obecny wcześniej lub w dzieciństwie
• dni wolne od bólów głowy. Objaw ten może być zwodniczy, gdyż u chorych z chorobą nowotworową ból głowy może mieć charakter nawracający
• związek czasowy bólu głowy z wystąpieniem miesiączki
• występowanie podobnych dolegliwości u członków rodziny
• zakończenie dolegliwości ponad tydzień temu.

Chorzy z dolegliwościami bólowymi spełniającymi kryteria zielonych flag wymagają konsultacji w trybie planowym ze specjalistą leczenia bólu.

Ból w obrębie klatki piersiowej

Chorzy z bólem w obrębie klatki piersiowej stanowią około 5% wszystkich pacjentów zgłaszających się na oddziały ratunkowe; 65% z nich jest następnie przyjmowanych do szpitala, co stanowi 1/4 wszystkich nagłych przyjęć³⁶. Podstawowym celem oceny pacjentów z nieswoistym bólem w klatce piersiowej jest dokładna identyfikacja osób z ostrym zespołem wieńcowym i innymi poważnymi chorobami układu krążenia. Mogą również wystąpić inne stany zagrażające życiu, jak zatorowość płucna, odma opłucnowa czy rozwarstwienie aorty. U 15-30% pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z nieurazowym bólem w klatce piersiowej jego przyczyną jest ostry zespół wieńcowy, który obejmuje zawał mięśnia sercowego i niestabilną dławicę piersiową³⁷.

Dyskomfort związany z ostrym zespołem wieńcowym zazwyczaj zaczyna się stopniowo i może się nasilić wraz z wysiłkiem. W przypadku stabilnej dławicy piersiowej dyskomfort pojawia się tylko wtedy, gdy aktywność powoduje zapotrzebowanie na tlen przekraczające ograniczenie podaży związane z miażdżycą tętnic wieńcowych. Dzieje się to w stosunkowo przewidywalnych sytuacjach i zmienia się powoli w czasie. Niestabilna dławica piersiowa oznacza nagłą zmianę w funkcjonowaniu, która może objawiać się dyskomfortem w klatce piersiowej przy mniejszym wysiłku fizycznym niż zazwyczaj lub w spoczynku.

Pacjenci często opisują objawy ostrego zespołu wieńcowego jako dyskomfort, a nie ból. Dyskomfortem może być ucisk, ciężkość, pełność lub ściskanie. Niedokrwienie jest mniej prawdopodobne, jeśli dyskomfort ma charakter ostry (jak ukłucie nożem), opłucnowy lub pozycyjny. Klasyczna lokalizacja bólu wieńcowego znajduje się za mostkiem lub po lewej stronie klatki piersiowej; może promieniować do szyi, żuchwy, pleców, brzucha lub ramion. Ból promieniujący do barków lub pojawiający się podczas wysiłku znacząco zwiększa względne ryzyko ostrego zespołu wieńcowego. Złagodzenie bólu po podjęzykowym podaniu nitrogliceryny nie pozwala na wiarygodne odróżnienie niedokrwienia serca od pozakardiologicznych przyczyn bólu w klatce piersiowej³⁸.

Należy uważać na nietypowe objawy ostrego zespołu wieńcowego, które są powszechne i częściej występują u osób starszych, chorych na cukrzycę i kobiet. Pacjenci z nietypowymi objawami (np. dusznością, osłabieniem) związanymi z zawałem mięśnia sercowego radzą sobie gorzej niż chorzy, u których występują typowe objawy, prawdopodobnie z powodu opóźnienia w rozpoznaniu i leczeniu.

Moment wystąpienia bólu w klatce piersiowej może pomóc w zawężeniu diagnostyki różnicowej. Ból, który pojawia się nagle i jest silny od samego początku, wiąże się z ostrym rozwarstwieniem aorty, odmą opłucnową i zatorowością płucną.

Jak już wspomniano, ostre rozwarstwienie aorty najczęściej objawia się nagłym, ostrym, silnym bólem³⁹. Pacjenci mogą opisywać ból jako rozdzieranie. Niemniej według International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) objawy choroby mogą być różnorodne i można nie stwierdzać klasycznych zmian. Ból najczęściej pojawia się w klatce piersiowej, ale może się zaczynać w plecach i migrować lub promieniować do innych obszarów klatki piersiowej, pleców lub brzucha, w zależności od zajętej części aorty i rozległości rozwarstwienia.

Ostry ból może również towarzyszyć zatorowości płucnej, odmie opłucnowej lub zapaleniu osierdzia. Zatorowość płucna może powodować różne rodzaje bólu lub przyjąć formę bezbolesnej duszności. Ból związany z zatorowością płucną może się nasilić przy głębokim wdechu i występować w ścianie klatki piersiowej.

Pacjenci z odmą opłucnową zgłaszają ból w klatce piersiowej po tej samej stronie, który może początkowo być ostry i związany z opłucną, ale z czasem może stać się tępy. Samoistna odma opłucnowa najczęściej pojawia się nagle, w spoczynku, bez zdarzenia wywołującego.