Postępowanie w ostrym bólu w sytuacjach nagłych

Dyskomfort związany z zapaleniem osierdzia ma charakter klasyczny, korelujący z ułożeniem ciała: jest większy w pozycji leżącej na wznak i nieco zmniejszony w przypadku pochylenia się do przodu. Może się również pogorszyć przy głębokim wdechu.

Ostry, dobrze zlokalizowany ból pojawiający się lub nasilający podczas ruchu bądź palpacji ściany klatki piersiowej jest charakterystyczny dla przyczyn mięśniowo-szkieletowych. Zazwyczaj jest on poprzedzony urazem lub forsowną aktywnością fizyczną.

Pęknięcie przełyku może powodować ból w klatce piersiowej lub brzuchu. Silne wymioty poprzedzające objawy u pacjenta o wyglądzie wstrząsowym budzą obawy związane z pęknięciem przełyku i zapaleniem śródpiersia.

Piekący ból w klatce piersiowej i nadbrzuszu wynika powszechnie z przyczyn żołądkowo-jelitowych. Choroba serca może jednak powodować identyczne objawy i lekarze medycyny ratunkowej muszą unikać przedwczesnego przypisywania ich chorobie przewodu pokarmowego.

Ból brzucha

Ból brzucha jest jedną z najczęstszych przyczyn przyjęcia na oddział ratunkowy. W przeszłości obawiano się podawania leków przeciwbólowych, by nie tłumić objawów zapalenia otrzewnej i przez to nie opóźniać zabiegu⁴⁰. Udowodniono, że zastosowanie wczesnej analgezji nie utrudnia rozpoznania schorzeń chirurgicznych⁴¹ oraz że zarówno lekarze, jak i pacjenci są przekonani o konieczności redukcji natężenia bólu i stosowania analgezji⁴². W wielu przypadkach diagnostyka różnicowa jest szeroka i obejmuje stany łagodne oraz zagrażające życiu. Do przyczyn należą dolegliwości internistyczne, chirurgiczne, w obrębie jamy brzusznej i poza nią. Objawy towarzyszące mogą być mało swoiste i nietypowe, które można przyporządkować do wielu innych chorób.

Należy jak najszybciej ocenić, czy u pacjenta może wystąpić stan zagrażający życiu. Mogą występować objawy hipoperfuzji (spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia, przyspieszony oddech), zapalenie otrzewnej, znaczne cierpienie spowodowane bólem lub zmieniony stan psychiczny; uzasadniają one szybkie rozpoczęcie leczenia jednocześnie z zebraniem dalszego wywiadu i prowadzeniem badań. Ważne jest, aby scharakteryzować ból możliwie najdokładniej, uwzględniając czas jego wystąpienia, natężenie, lokalizację, promieniowanie, czynniki zaostrzające i łagodzące, wcześniejsze epizody podobnego bólu oraz powiązane objawy. Do czynników ryzyka bólu brzucha należą: wiek >65 r.ż., dane z wywiadu (immunosupresja, alkoholizm, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroba nowotworowa, ostre zapalenie trzustki, niewydolność nerek), niedawny zabieg operacyjny, początek ciąży, nagły początek dolegliwości, bardzo duże nasilenie bólu, wymioty, ciągły ból przez co najmniej 2 dni, napięty twardy brzuch, obrona mięśniowa, objawy wstrząsu.

Bardzo istotnym elementem wstępnej diagnostyki jest ultrasonografia wykonywana przy łóżku pacjenta (point of care). Badanie to można przeprowadzić szybko, w miejscu przebywania pacjenta, dlatego też jest ono szczególnie pomocne u chorych niestabilnych.

Celem analgezji jest zmniejszenie natężenia bólu, zwiększenie komfortu pacjenta i ewentualnie poprawa dokładności badania jamy brzusznej poprzez zminimalizowanie obrony mięśniowej. Celem nie jest całkowite wyeliminowanie bólu ani spowodowanie senności. Leczenie powinniśmy rozpocząć od terapii bezopioidowej, aby zminimalizować użycie opioidów i uniknąć ich działań niepożądanych.

Ból pleców

Ból pleców jest coraz częstszym i stale wzrastającym problemem. Szacuje się, że 2-3% osób zgłaszających się na oddział ratunkowy to pacjenci z nieurazowym bólem pleców^43,44. Z nich około 5% ma poważną patologię, która wymaga szybkiego rozpoznania i leczenia, by nie spowodować trwałych ubytków neurologicznych⁴⁵.

Pacjentów możemy podzielić na 3 grupy:

• z bólem związanym z problemem mięśniowo-szkieletowym
• z patologią rdzenia kręgowego, która może powodować poważne konsekwencje neurologiczne
• z innymi chorobami w obrębie jamy brzusznej.

Do prostych przyczyn bólu ze strony układu mięśniowo-szkieletowego należą choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa, mięśniowe lub urazy więzadeł i większość ostrych przepuklin krążka międzykręgowego. Rwa kulszowa, objaw radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej, charakteryzuje się bólem pleców promieniującym do kończyny dolnej.

Chociaż najczęściej występują samoograniczające się przyczyny bólu pleców ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, w przypadku tej dolegliwości w ramach oddziału ratunkowego należy rozważyć poważniejsze schorzenie. Wśród nich do powszechnych zaliczają się: przepuklina krążka międzykręgowego, przerzutowy guz nadtwardówkowy, ropień nadtwardówkowy kręgosłupa i krwiak nadtwardówkowy. Bardzo rzadko zdarzają się pacjenci z ostrymi objawami tętniaka aorty brzusznej manifestującego się izolowanym bólem pleców, u których dopiero badanie USG pozwala ustalić właściwe rozpoznanie.

Podczas oceny pacjenta z bólem pleców często główna decyzja polega na skierowaniu pacjenta lub nie na zaawansowane obrazowanie w ramach diagnostyki przyczyny bólu pleców. Tej decyzji nie należy podejmować pochopnie, niemniej rutynowe stosowanie zaawansowanych badań obrazowych nie wykazało zmiany wyników leczenia u pacjentów z bólem pleców^45,46. Decyzja o kierowaniu chorego na badanie obrazowe powinna być podjęta na podstawie wystąpienia tzw. czerwonych flag⁴⁷, do których zaliczamy:

• podejrzenie ropnia nadtwardówkowego: gorączka, obniżona odporność, uzależnienie od leków dożylnych, bakteriemia
• podejrzenie guza nadtwardówkowego: historia raka ogólnoustrojowego lub utrata masy ciała
• podejrzenie krwiaka nadtwardówkowego: leczenie przeciwzakrzepowe lub niedawne znieczulenie rdzeniowe
• pojawienie się w wywiadzie którejś z informacji: częste upadki lub ataksja, ból pośrodkowy występujący od 3 tygodni, ból nocny, nietrzymanie zwieracza lub parcie na mocz, obustronne objawy nóg
• w badaniu przedmiotowym: osłabienie napięcia mięśniowego nóg (lub ramion), zaburzenia czucia, osłabione lub nieprawidłowe odruchy, w tym dodatni objaw Babińskiego, dysfunkcja zwieracza – luźne napięcie odbytnicy.

Dodatkowo każda nowa nieprawidłowość w badaniu neurologicznym sugeruje konieczność wykonania diagnostyki obrazowej.

Postępowanie w przypadku prostych bólów pleców powinno polegać na jak najszybszym wznowieniu zwykłej aktywności, a nie leżeniu w łóżku⁴⁸. Jeśli pacjent poczuje ulgę w wyniku odpoczynku w łóżku, to czas ten powinien być możliwie krótki (2 dni), dłuższe leżenie powoduje gorsze efekty. Zdecydowanie nie zaleca się ćwiczeń w okresie bólowym, a leczenie farmakologiczne powinno się opierać na analgetykach nieopioidowych⁴⁹.

W przypadku chorych obciążonych dużym ryzykiem (wystąpienie czerwonych flag) wskazane jest zrobienie pilnego badania metodą rezonansu magnetycznego, po wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań do jego przeprowadzenia.