Dr n. med. Maciej Pawłowski

Dr n. med. Natalia Szyłło

W ostatnich latach w krajach Europy Zachodniej liczba amputacji kończyn dolnych z powodu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) zmniejszyła się radykalnie. W Polsce od lat utrzymuje się na podobnym poziomie.[1-3]

Przyczyny tego niekorzystnego zjawiska są złożone. Wynikają m.in. z problemów organizacyjno-strukturalnych, trudnego dostępu do chirurgii naczyniowej, znikomej liczby ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu ZSC.

Wydaje się jednak, że dominujące znaczenie mają dwa czynniki: brak świadomości i beztroska pacjentów oraz niewłaściwe podejście lekarzy do opieki nad pacjentami z ZSC. Chorzy często nie przestrzegają zaleceń profilaktycznych i leczniczych i bagatelizują zmiany na stopach. Odwlekają moment zgłoszenia się do lekarza, przekonani, że czarny palec naprawi się sam, co naraża ich na długotrwałe i często agresywne leczenie.

Ryc. 1. Stopa zakwalifikowana do amputacji.

Ryc. 2. Stan po leczeniu.

Gdy już pacjent zgłosi się do lekarza, jest najczęściej odsyłany, otrzymuje skierowanie do poradni chirurgicznej lub szpitala, gdzie pierwszą propozycją bywa amputacja kończyny dolnej. Gdy wreszcie trafi w odpowiednie miejsce, zmiany na stopie są najczęściej zaawansowane. W ośrodkach zajmujących się leczeniem ZSC często ratuje się stopy zakwalifikowane przez innych do amputacji (ryc. 1, 2).

Definicja

Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem, w którym zmiany chorobowe dotyczą skóry, kości, mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów.[4,5] Może wystąpić po wielu latach choroby, ale bywa też pierwszym objawem nieleczonej cukrzycy typu 2. Może mieć postać błahych zmian, takich jak nagniotek czy niewielkie owrzodzenie, ale również być przyczyną sepsy i stanowić zagrożenie życia.

Powstanie zmian patologicznych na stopach jest wyrazem złego stanu zdrowia. Pięcioletnia śmiertelność w grupie pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej sięga aż 50 proc. niezależnie od tego, czy była wykonana amputacja, czy zastosowano leczenie zachowawcze.[6,7]

Przyczyny i częstość występowania

Polineuropatia cukrzycowa jest przyczyną ponad 70 proc. owrzodzeń zlokalizowanych na stopach, niewielki odsetek spowodowany jest czystym niedokrwieniem, a pozostałe przypadki mają mieszaną etiologię. Niedokrwienie jest czynnikiem, który samodzielnie może spowodować powstanie martwicy. Zwykle skutkuje koniecznością usunięcia obszaru tkanek zaopatrywanego przez zablokowane naczynie krwionośne.

Do powstania owrzodzenia w przebiegu polineuropatii cukrzycowej konieczne jest współdziałanie kilku czynników. Zaburzenia czucia oraz zmiany w architektonice stopy zwiększają ryzyko mikrourazów i doprowadzają do powstania owrzodzenia. Uszkodzenie skóry staje się wrotami dla infekcji, co prowadzi do dalszych powikłań. Konieczność współistnienia tych czynników stwarza szanse na zastosowanie działań prewencyjnych, np. przez wyeliminowanie urazów.[8-10]

Istotnymi czynnikami ryzyka są:

• czas trwania cukrzycy,
• niezadowalające wyrównanie metaboliczne,
• polineuropatia, przebyte owrzodzenia,
• amputacje w obrębie stóp.

Inne to deformacje stóp, powtarzające się mikrourazy, modzele i ogniska hiperkeratozy, niedokrwienie kończyn dolnych, obrzęki kończyn dolnych, nefropatia cukrzycowa, palenie papierosów, niedowidzenie.[5,8,9]

Profilaktyka

Ryzyko rozwoju polineuropatii cukrzycowej oraz zespołu stopy cukrzycowej ma silny związek z wartością hemoglobiny glikowanej HbA_1c. Intensywne leczenie cukrzycy ma podstawowe znaczenie w zapobieganiu i leczeniu tego powikłania.[5,9]

Specyficzne działania profilaktyczne powinny być skierowane do populacji narażonej na rozwój tego powikłania. Nie ma potrzeby, aby każdemu pacjentowi chorującemu na cukrzycę zakazywać chodzenia w sandałach czy boso.

Dokładny wywiad i ocena stóp, które zajmują kilka minut, pozwalają ocenić zagrożenie zespołem stopy cukrzycowej i odpowiednio ukierunkować działania profilaktyczne.[9] Podczas wywiadu należy spytać o wyleczone owrzodzenia stóp i wykonane amputacje, zwracać szczególną uwagę na objawy polineuropatii i niedokrwienia.

Zgodnie z zaleceniami PTD badanie w kierunku polineuropatii diabetolog powinien wykonywać co najmniej raz w roku, a stopy swoich pacjentów oceniać w trakcie każdej wizyty.[4] Zalecenia te odnoszą się do osób najbardziej narażonych. Wszystkich pacjentów należy pytać, czy nie występują jakieś kłopoty ze stopami. Ponieważ pacjenci nie odczuwają bólu stóp, zdarza się, że szukają pomocy dopiero wtedy, gdy pojawia się krew lub brzydki zapach.[5,9]

W działaniach profilaktycznych najbardziej istotne są dwie rzeczy – unikanie urazów i wczesna reakcja na zmiany patologiczne powstałe na stopach.

Edukacja

Wiedza pacjentów jest niezbędnym elementem dla skutecznej profilaktyki. Bez zrozumienia istoty problemu nie będą oni spełniali zaleceń dotyczących odpowiedniego obuwia, wkładek, pielęgnacji. Muszą wiedzieć, że każda niepokojąca zmiana na stopach wymaga konsultacji z lekarzem, najlepiej diabetologiem. Udzielenie skutecznej pomocy we wczesnych fazach rozwoju ZSC często warunkuje pozytywny wynik leczenia.

Pielęgnacja stóp

Skóra stóp powinna być czysta, miękka, elastyczna, nawilżona. Polecane są preparaty zawierające mocznik, zmniejszające rogowacenie. Należy pamiętać, że najważniejsza jest regularność zabiegów pielęgnacyjnych, a nie wybór konkretnego preparatu. Paznokcie powinny być obcięte na prosto, żeby nie wrastały. Nie zalecamy moczenia nóg w szarym mydle i innych preparatach. Przed włożeniem stóp do wody należy ocenić jej temperaturę, dokładnie wycierać stopy, również pomiędzy palcami. Stopy należy codziennie oglądać, samodzielnie lub poprosić o pomoc bliskich. Takie postępowanie istotnie zmniejsza ryzyko urazów.

Obuwie

Buty muszą chronić stopy, a nie narażać je na mikrourazy. Konieczna jest odpowiednia ilość miejsca wokół stóp. W przypadku stóp o umiarkowanej deformacji wystarczy stosowanie obuwia sportowego, z grubą, amortyzującą podeszwą i miękką cholewką, np. butów do biegania. Im bardziej zdeformowane stopy, tym większe wymagania wobec obuwia. W niektórych sytuacjach konieczne jest wykonanie butów na zamówienie.

Ryc. 3. Odrysowanie kształtu stopy w celu porównania z kształtem obuwia.

Często trudno przekonać pacjenta, dla którego każde buty są wygodne (ze względu na polineuropatię), do zmiany obuwia. Nawet pomimo obecności otarć czy wylewów krwi pod paznokciami. Pomocne bywa zobrazowanie, jaki kształt powinien mieć but. W tym celu prosimy pacjenta, aby bosą stopą stanął na białej kartce, obrysowujemy kształt stopy i porównujemy do buta, w którym przyszedł. Jest to prosty, bardzo pomocny sposób przekonania go, że używa nieodpowiednich butów (ryc. 3).

Wkładki

Skutecznie rozkładają siły nacisku na podeszwę, zmniejszając ryzyko powstawania owrzodzeń. Mają zastosowanie w profilaktyce, ale również jako element odciążenia stopy w leczeniu owrzodzeń podeszwy. Muszą być indywidualnie dobrane i dopasowane do butów. Źle dopasowane mogą być przyczyną powstawania owrzodzeń. Z tego powodu należy kierować pacjentów do sprawdzonych wykonawców, do których mamy zaufanie. Podstawą wyboru powinna być gwarantowana jakość, a nie niska cena. Należy przypominać pacjentowi, że wkładki działają tylko wtedy, gdy są stosowane.

Opieka podologiczna

Opieka podologiczna nie jest refundowana przez NFZ i jej koszt ponosi pacjent, ale część zabiegów można z powodzeniem wykonać w poradni diabetologicznej. Regularne korzystanie z gabinetów podologicznych zmniejsza ryzyko powstawania owrzodzeń.[11]

Ocena układu krążenia

Badanie dopplerowskie oceniające układ tętniczy kończyn dolnych powinno być wykonywane rutynowo. Wprowadzenie wczesnej diagnostyki naczyniowej i zastosowanie interwencji poprawiającej krążenie w istotny sposób zmniejszają ryzyko amputacji kończyn dolnych. Tak znaczna redukcja ilości amputacji w krajach Europy Zachodniej wynika m.in. z rozwoju chirurgii naczyniowej.[1] W Polsce dostępność do diagnostyki i leczenia jest nadal niewystarczająca. Jest to jeden z kluczowych elementów, który musi ulec zmianie, aby poprawić opiekę nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej i powinien być standardem postępowania w opiece nad pacjentami z czynnikami ryzyka ZSC.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Zasady leczenia ran w zespole stopy cukrzycowej nie zmieniły się od wielu lat. Podstawowe niezbędne do zagojenia elementy to:

• odciążenie stopy,
• oczyszczenie rany,
• leczenie infekcji.[5,9,12]

Odciążenie

Metod odciążenia jest wiele, od przebywania w łóżku, przez wózek inwalidzki, obuwie, wkładki, kule łokciowe czy zastosowanie, już w wyspecjalizowanych ośrodkach, opatrunku gipsowego. Niestety, z powodu braku dolegliwości bólowych pacjenci często nie stosują się do tego zalecenia. Podstawowe zalecenie, z jakim pacjent powinien opuścić nasz gabinet, jest takie, żeby nie chodził na stopie, na której jest rana. Brak odciążenia to jedna z głównych przyczyn niegojących się przez miesiące czy nawet lata owrzodzeń podeszwy. Bez prawidłowego odciążenia stopy nie uda się zagoić rany.

Oczyszczenie rany – usunięcie martwych tkanek

Podstawowe, drobne zabiegi można wykonać w każdej poradni diabetologicznej. Jeżeli trzeba usunąć martwą, zrogowaciałą skórę, często wystarczy do tego skalpel. Bardziej zaawansowane zabiegi, wymagające warunków jałowych, związane z usuwaniem dużej ilości martwiczo zmienionych tkanek, wymagają gabinetu zabiegowego. Systematyczne usuwanie martwych tkanek jest kolejnym warunkiem prawidłowego gojenia rany.

Leczenie infekcji

O włączeniu antybiotykoterapii decydują objawy zakażenia. W przypadku występowania treści ropnej, obrzęku, zaczerwienienia czy nieprzyjemnego zapachu trzeba niezwłocznie zlecić antybiotyk, nawet jeśli mamy w planach skierowanie pacjenta do innego ośrodka.

W większości łagodnych zakażeń wystarczy antybiotyk o szerokim zakresie działania podawany drogą doustną (np. cyprofloksacyna, klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym). Antybiotyk powinien być zalecany w odpowiedniej dawce (np. cyprofloksacyna 2 × 750 mg) i stosowany aż do momentu ustąpienia infekcji. W przypadku infekcji o cięższym przebiegu konieczne bywa skierowanie pacjenta do szpitala. Częstym błędem jest odroczenie rozpoczęcia antybiotykoterapii lub przerywanie stosowania antybiotyku po kilku, najczęściej siedmiu dniach, lub w chwili wypisu ze szpitala, bez kontroli objawów zakażenia. Gdy dojdzie do zakażenia kości, antybiotyk trzeba stosować przez wiele tygodni. Szczegółowy schemat postępowania w przypadku infekcji w ZSC zawarty jest w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.[4,5,9]

Zakażenie kości

Jedną z przyczyn opóźnionego gojenia się rany może być zakażenie kości. Występuje w około 20 proc. przypadków ZSC. Najczęściej wtedy, gdy:

• owrzodzenie jest głębokie,
• trwa przez długi czas,
• antybiotyk jest stosowany zbyt krótko.

Lecząc pacjenta z ZSC, należy pamiętać o możliwości wystąpienia tego powikłania. We wszystkich przewlekłych owrzodzeniach powinno zalecać się wykonywanie RTG stopy w celu oceny zmian zapalnych kości. Leczenie zakażenia kości wymaga długotrwałej antybiotykoterapii (6-8 tyg.) lub interwencji chirurgicznej. Pozostawienie zakażonej kości uniemożliwia zagojenie rany, powoduje nawracanie objawów infekcji, powstawanie przetok. Długotrwały proces zapalny jest przyczyną niekorzystnych zmian w organizmie i może prowadzić do wystąpienia objawów uogólnionej infekcji.[4,5,13]

Opatrunki

Opatrunki specjalistyczne należy traktować jako uzupełnienie pozostałych elementów leczenia. Są wspaniałym narzędziem terapeutycznym, ale ich stosowanie nie warunkuje skutecznego leczenia.

Zdarza się, że główny nacisk kładziony jest na opatrunki, a osoba opiekująca się pacjentem zapomina o leczeniu infekcji, odciążeniu czy zakażeniu kości.[12]

Kiedy i gdzie kierować pacjenta z ZSC?

Leczenie ran jest dziedziną, która rozwija się dynamicznie. Terapia podciśnieniem, stosowanie larw, opatrunków gipsowych to standardy postępowania. Są to jednak procedury stosowane w ośrodkach specjalizujących się w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. Z tego powodu pacjentów z zaawansowanymi zmianami w obrębie stóp należy kierować do wyspecjalizowanych ośrodków.

Kierując pacjenta do innej placówki, musimy wskazać konkretny adres i często konkretną osobę. Ośrodków z dużym doświadczeniem jest w Polsce kilka – m.in. w Krakowie, Warszawie, Poznaniu, Gdańsku. Pracujący tam lekarze są w stanie uratować stopę skazaną w innych miejscach na amputację. W ostatnim czasie, co cieszy, powstają nowe ośrodki, a z inicjatywy PTD już niedługo w każdym województwie mają powstać ośrodki referencyjne.

Wnioski

• Zespół stopy cukrzycowej jest powikłaniem, któremu niemal w 100 procentach można zapobiec.
• Działania profilaktyczne sprowadzają się do zapobiegania mikrourazom, a ich skuteczność zależy od świadomości pacjentów.
• Wczesne zgłaszanie zmian na stopach jest kluczowe dla skuteczności leczenia.
• Najważniejsze w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej są niezmiennie: odciążenie, oczyszczanie rany, leczenie infekcji.
• Diabetolog powinien być lekarzem, do którego pacjent z zespołem stopy cukrzycowej zgłasza się w pierwszej kolejności i powinien być przyjęty w trybie pilnym.
• We wczesnych stadiach leczenie nie jest skomplikowane i może być z powodzeniem prowadzone przez każdego diabetologa.
• Wskazania do amputacji kończyny dolnej w przebiegu zsc są niezwykle ograniczone i większość z nich wykonywana jest niepotrzebnie, głównie dlatego, że zbyt późno zostało zastosowane leczenie.