dr hab. med. Barbara Remberk

PpD: Została pani powołana na stanowisko konsultanta krajowego. Jakie stawia sobie pani zadania na tym stanowisku?

Dr hab. Barbara Remberk: Chcę działać na rzecz zmiany systemu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży. Pomysłów na zmiany jest wiele. Ja natomiast będę reprezentować stanowisko psychiatrów dziecięcych.

PpD: Co psychiatrzy dziecięcy chcą zmienić?

B.R.: Uważamy, że obecna sytuacja jest zła. Na pierwszą wizytę u psychiatry dziecięcego czeka się średnio dwa miesiące. W uznanych poradniach – nawet ponad rok. Podobnie jeśli chodzi o pomoc psychologiczną. Kłopot jest też z terapią rodzinną, która powinna być standardem leczenia dzieci i młodzieży.

Równocześnie widzimy odpływ specjalistów na emerytury i do praktyk prywatnych. Psychiatrów dziecięcych brakuje, a chętnych do specjalizacji jest niewielu, co wynika ze złych warunków finansowych, a także trudnych warunków pracy – nadmiernego obciążenia i wypalenia zawodowego.

Oddziały szpitalne, które wobec niedostatecznej opieki ambulatoryjnej muszą się opiekować młodzieżą z problemami, zwykle są przepełnione. Podczas ostrych dyżurów napływ pacjentów w izbach przyjęć jest ogromny. Część z nich wymaga pobytu w szpitalu, ale część mogłaby skorzystać z innej formy pomocy, gdyby tylko była ona dostępna.

Ten nieefektywny system prowadzi do tego, że na przykład młody pacjent z narastającymi objawami depresji czeka kilka miesięcy na wizytę u lekarza lub psychologa i w efekcie trafia do niego z większym nasileniem objawów, niż gdyby pomoc była dostępna szybciej. W wielu zaburzeniach psychicznych u dzieci i młodzieży postępowaniem z wyboru – lub postępowaniem pierwszego rzutu – jest psychoterapia. Jeżeli jednak pacjent musi kilka miesięcy czekać na wizytę do lekarza i kolejnych kilka do psychologa – zdarza się, że gdy w końcu trafia na pomoc, objawy są tak nasilone, że konieczne jest włączenie leków i skierowanie do szpitala. Bywa, że w trakcie oczekiwania na wizytę u dziecka nasilają się myśli samobójcze, o czym mogą nie wiedzieć jego rodzice lub opiekunowie. Dramatyczne niekiedy konsekwencje takiego stanu rzeczy – samobójstwo dokonane – odbijają się zwykle szerokim echem w mediach. Szkoda, że nie idzie za tym głębsza refleksja decydentów na temat stanu systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej.

PpD: Dziećmi i młodzieżą opiekują się nie tylko psychiatrzy, lecz także szkoły – nauczyciele i psychologowie szkolni. Jak pani ocenia ten system pomocy?

B.R.: Są poradnie psychologiczne i pedagogiczne. Istnieje też system opieki kuratorskiej. Służb, którym leży na sercu dobro psychiczne dzieci i młodzieży, jest więc wiele.

Tym, co wymaga poprawy, jest koordynacja działań. Nie jest to takie proste, bo m.in. z uwagi na ochronę danych osobowych oraz obowiązującą nas tajemnicę lekarską przekazywanie informacji jest utrudnione.

Typowa sytuacja: kiedy psycholog szkolny, często jako pierwszy, widzi, że z dzieckiem dzieje się coś niepokojącego, nie może wysłać go do psychiatry, bo nie jest jego opiekunem prawnym. Szkoła informuje więc rodzica, że powinien się zgłosić z dzieckiem do specjalisty. Jeśli rodzic nie podejmuje żadnych działań, sprawa się komplikuje. Dobrze, jeśli rodzic podpisuje zgodę na to, aby psycholog szkolny skontaktował się z lekarzem. Jeśli jednak z taką współpracą jest problem, udzielenie pomocy jest trudniejsze.

Zdarza się, że mamy do czynienia z przemocą w rodzinie, zaangażowaniem sądu rodzinnego, konfliktem między rodzicami, problemami dziecka z prawem – pomoc staje się wtedy jeszcze większym wyzwaniem.

Potrzebne są zmiany organizacyjne i prawne, które ułatwią opiekę nad pacjentami korzystającymi z kilku form wsparcia i pomocy, a jednocześnie nadal będą chronić wrażliwe dane dotyczące pacjenta i jego rodziny.

Szkoła jest dla psychiatrów dziecięcych kluczowym miejscem. Tam często obserwujemy pierwsze objawy choroby, tam dziecko wychodzi z choroby i powraca do społeczeństwa. Ostatnio miałam do czynienia z pacjentem, który z racji swoich objawów odmówił chodzenia do szkoły. Szkoła, wiedząc, że jest leczony psychiatrycznie i że nie ma już szans na zaliczenie roku, usprawiedliwiła jego nieobecności. Kłopot w tym, że jako lekarz chciałabym, aby pacjent starał się przełamać swoje trudności i nie był zwalniany z obowiązku uczęszczania na lekcje. Ten przykład obrazuje, jak ważna jest komunikacja i współpraca pomiędzy różnymi systemami zaangażowanymi w opiekę nad dzieckiem. Dla nas, lekarzy, ważna jest informacja, jak dziecko funkcjonuje w szkole, a z drugiej strony szkoła musi wiedzieć, jaki jest stan zdrowia ucznia.

PpD: Kontakty z psychiatrą nadal budzą fałszywy wstyd.

B.R.: Sprawą, którą uważam za ważną, jest zmiana myślenia o psychiatrii dziecięcej. Choroby psychiczne stygmatyzują, a myśl, że dziecko zachorowało psychicznie, jedną z najbardziej przerażających dla rodziców.

Chciałabym, aby ten sposób myślenia się zmienił, zwłaszcza że zaburzenia psychiczne są częste nie tylko wśród dorosłych, lecz także wśród dzieci. Według niektórych badań rozpowszechnienie samych zaburzeń depresyjnych sięga 20 proc., w badaniu zaś reprezentatywnej próby krakowskich 17-latków przeprowadzonym przez prof. Renatę Modrzejewską ponad 40 proc. dziewcząt i ponad 20 proc. chłopców zgłaszało objawy zaburzeń psychicznych. Badania epidemiologiczne różnią się pod względem metodologicznym i nawet jeżeli nie wszystkie osoby, które w trakcie badań naukowych zgłaszają objawy, rzeczywiście wymagają pomocy, z całą pewnością problem zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży jest powszechny.

O psychiatrze należy myśleć tak jak o dentyście lub pediatrze – wizyta u niego powinna być czymś oczywistym, niewywołującym buntu. Społeczeństwo musi mieć świadomość, że zdrowie psychiczne jest podstawowym dobrem dziecka, a troska o nie należy do podstawowych obowiązków rodziców i państwa. A także że psychiatra nie leczy wyłącznie osób ciężko dotkniętych chorobą, znajdujących się na marginesie społeczeństwa, lecz służy „zwykłym” ludziom w różnych problemach.

PpD: W jaki sposób dokonać tych zmian?

B.R.: Częściowo to już się dzieje. Na przykład poprzez kampanie społeczne służące popularyzacji wiedzy o depresji. Zamierzam włączać się w takie inicjatywy i je wspierać. Także brać udział w takich wydarzeniach jak I Kongres Zdrowia Psychicznego zorganizowany przez Porozumienie na rzecz Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, na którym wystąpiliśmy z własną sesją. Nowym przedsięwzięciem, które wkrótce uruchomimy, jest strona internetowa poświęcona problemowi anoreksji www.aboco.pl.

Ważna jest też edukacja młodych lekarzy. Obecnie wiele mówimy o tym, że psychiatria dziecięca jest ważna, a tymczasem na niektórych uczelniach wykłady jej poświęcone to zaledwie kilka godzin w ramach psychiatrii dorosłych. Uczelnie powinny pokazać w praktyce, że uważają to zagadnienie za ważne, nie tylko składać słowne deklaracje. W imieniu swoim i środowiska psychiatrów dziecięcych zamierzam wystosować list w tej sprawie do rektorów uczelni medycznych.

PpD: Wdrażana przez Ministerstwo Zdrowia sieć szpitali nie dotyczy szpitali psychiatrycznych, więc nie wpłynie na ich funkcjonowanie. Jednak psychiatria znajduje się w przededniu innej reformy i ważnych zmian – wprowadzone mają być postulowane od wielu lat centra zdrowia psychicznego. Co najważniejsze, będą one finansowane podobnie jak POZ, czyli nie za każdą wykonaną usługę, ale za opiekę nad określoną populacją mieszkańców. A co z psychiatrią dziecięcą? Czy szpitale i poradnie także czekają zmiany?

B.R.: Koncepcja opieki środowiskowej zakładająca, że leczenie psychiatryczne powinno być w miejscu zamieszkania pacjenta, jest na świecie bardzo rozpowszechniona.

Uważam, że szczególnie psychiatria dzieci i młodzieży powinna podążać w tym kierunku, dlatego należy ją włączyć w proces reform, uwzględniając jednak specyficzne potrzeby dzieci, poprzez m.in. intensywne wsparcie podstawowego środowiska dziecka, jakim jest rodzina, współpracę ze szkołą, współpracę z pediatrą, a także niekiedy systemem pomocy społecznej i służby kuratorskiej.

Obecnie powstają dwa ośrodki pilotażowe: w Sosnowcu i na warszawskich Bielanach. Nie są one jednak związane z systemem centrów zdrowia psychicznego, na jakim koncentruje się reforma psychiatrii dorosłych.

PpD: Czyli reforma może nie objąć psychiatrii dziecięcej? Dlaczego, skoro zmiany w tej dziedzinie są nawet pilniejsze niż w psychiatrii dorosłych?

B.R.: Bardzo nas – psychiatrów dziecięcych – niepokoi sformułowanie rozporządzenia, w którym szczegółowo zostało opisane centrum zdrowia psychicznego dla dorosłych, zaś „Zespół dziecięco-młodzieżowy może (…) funkcjonować w integracji z CZP dla dorosłych”. Może, czyli nie musi.

Co prawda, wybrane ośrodki otrzymały od NFZ zapytanie, czy są zainteresowane tworzeniem centrów zdrowia psychicznego, w tym także centrów zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Jakie będą dalsze losy tej inicjatywy? Jakie zasady finansowania zaproponuje NFZ? Tego nie wiem.

Na szczęście w lipcu tego roku pod patronatem Ministerstwa Zdrowia i prof. Janusza Heitzmana powstał zespół ekspertów opracowujący plan reformy w zakresie psychiatrii dzieci i młodzieży. Również przy Rzeczniku Praw Dziecka działa zespół do spraw aktywnej polityki na rzecz psychiatrii dzieci i młodzieży.

Wszyscy eksperci są zgodni, że w psychiatrii dziecięcej jest to jeszcze ważniejsze niż w psychiatrii dorosłych, żeby opieka odbywała się poza systemem szpitali i żeby obejmowała różne obszary funkcjonowania dzieci, np. szkołę i rodzinę. Pomoc powinna być więc szersza i trochę inna niż ta, którą zapewniają centra zdrowia psychicznego dla dorosłych.

Konieczna jest również poprawa finansowania. Wycena usług, zwłaszcza psychologicznych, w tym terapii rodzinnej, powinna być wyższa, aby były one dostępniejsze.

PpD: Samobójstwa dzieci w coraz młodszym wieku, uzależnienia różnego rodzaju, anoreksja, ortoreksja – to problemy, którym psychiatrzy muszą stawić czoła. Czy są właściwie przygotowani?

B.R.: Samobójstwa nie są problemem nowym, ale wciąż bardzo poważnym. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów w tej grupie wiekowej. Co ważne, choć wcześniej liczba samobójstw w Polsce rosła, wydaje się, że w ostatnich latach ten trend uległ odwróceniu. Czy jest to wynik kampanii społecznych i innych oddziaływań o charakterze promocji zdrowia psychicznego? Mam nadzieję, że tak.

Mamy też do czynienia z nowymi zagrożeniami środowiskowymi, takimi jak dysfunkcjonalne rodziny, niestabilna sytuacja ekonomiczna, zagrożenia związane z mediami społecznościowymi lub tradycyjnymi. Inne niepokojące trendy to niski wiek inicjacji, jeśli chodzi o stosowanie różnego rodzaju używek. Przykładowo według badania ESPAD 2015 25 proc. uczniów III klasy gimnazjum próbowało marihuany lub haszyszu. Jest to wyraźny wzrost w porównaniu z wynikami sprzed 10-20 lat. Zjawisko to dotyczy też innych używek, chociaż nie alkoholu.

Coraz popularniejszym sposobem radzenia sobie z trudnościami są samookaleczenia. Samookaleczenia bez intencji samobójczej są nową kategorią w DSM-5, nie jako pełnoprawne rozpoznanie, ale jako zaburzenie wymagające dalszych badań.

Wśród coraz powszechniejszych problemów mówi się też o zaburzeniach odżywiania, których powszechność wynika z medialnego uwielbienia dla smukłej sylwetki.

PpD: Te choroby są powiązane ze zmianami społecznymi?

B.R.: Na występowanie chorób psychicznych wpływa wiele czynników, nie tylko środowiskowych. Trudno jednoznacznie powiązać konkretne zmiany społeczno-polityczne z konkretnym zaburzeniem, choć wiemy, że w krajach rozwiniętych, rozwijających się lub też w krajach byłego bloku komunistycznego dane epidemiologiczne dotyczące zaburzeń psychicznych pod pewnymi względami się różnią. Wiadomo natomiast, że trudności rodzinne, w tym rozbicie rodzin i przemoc w rodzinie, są czynnikiem ryzyka wielu zaburzeń psychicznych, na przykład tendencji samobójczych i samookaleczeń. Także przemoc szkolna i brak wsparcia społecznego są czynnikiem ryzyka zachowań autoagresywnych i samobójczych.

PpD: Polskie nastolatki na tle innych krajów w Europie charakteryzuje bardzo niska samoocena dotycząca własnej atrakcyjności fizycznej. Czy takie zaburzenia w postrzeganiu siebie są oznaką poważniejszych zaburzeń?

B.R.: Koncentrowanie się na wyglądzie i niezadowolenie z niego jest częste w wieku nastoletnim, nie jest to zaburzenie. Poważnym problemem są anoreksja i bulimia, które występują przede wszystkim u nastolatków i młodych dorosłych, przy czym coraz częściej także u mężczyzn. Oprócz tych osób, które trafiają do lekarza albo do psychologa, mamy wiele takich, które mimo klinicznych objawów i cierpienia po pomoc się nie zgłaszają. Sposobem dotarcia do tych osób są różnego typu kampanie społeczne i programy wspierania zdrowia psychicznego.

Nowym nurtem w zaburzeniach odżywiania jest ortoreksja. Osoby nią dotknięte zwykle mają prawidłową masę ciała, lecz swoje myśli koncentrują na stosowaniu określonych diet, dbałości o zdrowie i kupowaniu odpowiednich produktów. Problemem nie jest to, że dana osoba nie je laktozy, glutenu lub mięsa, tylko to, że podporządkowuje temu całe życie.

Ortoreksja nie jest oficjalnie jednostką chorobową, ale zjawiskiem, które wciąż jest badane, w Polsce na przykład przez prof. Małgorzatę Janas-Kozik.

Chcę jednak zaznaczyć, że nieakceptacja siebie i zaburzenia odżywiania to całkiem różne problemy. Anoreksja to nie jest tylko przesada w odchudzaniu, jak uważają laicy. Jest to poważna choroba mająca wpływ na całe życie pacjenta. Osoba ta rezygnuje z innych rodzajów aktywności, wycofuje się z życia społecznego, większość dnia i większość swoich myśli poświęca na rozważania o kaloryczności posiłków albo też przeżywanie poczucia winy z powodu zjedzenia posiłku. Niska masa ciała jest tylko fizycznym objawem tego, co się dzieje w głowie.

PpD: Jednak obecnie młodzież poddaje się operacjom i różnego typu udoskonaleniom ciała, naśladując znane gwiazdy. To tylko moda czy coś bardziej niepokojącego?

B.R.: To, że nastolatki chcą być jak ich idole, to norma. Naśladowanie gwiazd i poprawianie defektów urody nie jest chorobą psychiczną, ale dysmorfofobia prowadząca do operacji plastycznych – tak.

PpD: Niedawno organizacje zajmujące się profilaktyką samobójstw zabrały głos w sprawie serialu „13 powodów”, ostrzegając przed możliwymi negatywnymi skutkami. Czy film spowodował wzrost samobójstw wśród polskich nastolatków?

B.R.: Niepokój był uzasadniony, bo wiemy, że komunikaty lub akcje medialne mogą mieć wpływ na częstość prób samobójczych. Zjawisko to znane jest od lat pod nazwą efektu Wertera. Do mnie osobiście szczęśliwie nie zgłosił się żaden pacjent, który by pod wpływem tego filmu podjął próbę samobójczą. Pamiętam jednak, jak zaczynałam pracę i opiekowałam się pacjentem, który podjął taką próbę samobójczą w piątą rocznicę śmierci Kurta Cobaina. Kilka lat później inny nastolatek trafił pod moją opiekę, ponieważ próbował się zabić w 10. rocznicę śmierci tego idola. Jako psychiatrzy nie możemy koncentrować się tylko na tym, co dzieje się w czterech ścianach naszego gabinetu, lecz także musimy czuć się odpowiedzialni za to, co może mieć wpływ na zdrowie psychiczne tych, którzy jeszcze nie są naszymi pacjentami.