Czy lekarz POZ ma prawo do zmiany terapii u pacjenta z POChP?

Leczenie farmakologiczne powinno być zindywidualizowane, dobierane w zależności od nasilenia objawów, uwzględniające działania niepożądane leków, choroby współistniejące, odpowiedź na terapię oraz preferencje chorego.

Pacjenci z rozpoznaną przez specjalistę pulmonologa chorobą powinni być pod opieką lekarzy POZ ze względu na możliwość pogorszenia się funkcji płuc, rozwoju powikłań lub współchorobowość. Ma to szczególne znaczenie w sytuacji, w której dostęp chorego do lekarza specjalisty jest ograniczony.

W wytycznych GOLD 2018 podkreśla się, że prowadzenie pacjentów powinno polegać na stałej ocenie narażenia na czynniki ryzyka, monitorowaniu progresji choroby, wpływu leczenia na stan chorego oraz możliwych działań niepożądanych, a także na ocenie historii zaostrzeń i chorób współistniejących.

Szczególną grupę stanowią osoby w starszym wieku, u których dobór terapii jest trudny ze względu na brak współpracy wynikający z upośledzenia fizycznego lub zaburzeń poznawczych. U tych pacjentów POChP często współistnieje z innymi chorobami, częściej dochodzi do zaostrzeń i wiążą się one z większym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej. U chorych w podeszłym wieku problemem może być także polipragmazja, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia interakcji lekowych.

Terapie farmakologiczne mogą zmniejszyć objawy oraz ryzyko i nasilenie zaostrzeń, jak również poprawić stan zdrowia i tolerancję wysiłku.

W celu dostosowania leczenia do postępu choroby podczas każdej wizyty kontrolnej należy omówić z pacjentem aktualny schemat leczenia, uwzględniający dawki przyjmowanych leków, ewentualne działania niepożądane oraz compliance i adherence.

Niezwykle istotna jest także ocena umiejętności stosowania inhalatora, szczególnie u osób powyżej 75. r.ż., które często nie potrafią korzystać z inhalatorów regulowanych wdechem. W tej grupie chorych, a także u pacjentów, którzy nie przestrzegają zaleceń terapeutycznych, korzystne może być stosowanie preparatów combo, które w jednym inhalatorze zawierają dwa leki – LAMA i LABA.

W sytuacji, gdy lekarz stwierdzi, że lek nie jest prawidłowo przyjmowany przez chorego lub zaordynowanie leczenia nie wystarcza do dobrej kontroli objawów klinicznych, powinien zmienić terapię, opierając się na wytycznych GOLD 2018 oraz własnej wiedzy medycznej. Rola lekarza POZ jest bardzo duża w przypadku postępowania z pacjentami w wieku podeszłym, u których częściej dochodzi do zaostrzeń choroby wymagających zastosowania antybiotyków, a czasem hospitalizacji. Na to wskazuje dobra praktyka kliniczna. Sytuacja prawna jest jednak zupełnie inna.

Obecnie sytuacja nie jest komfortowa dla lekarzy w POZ – uważa lek. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy ds. medycyny rodzinnej. – Zmieniła ją ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych oraz kontrole z NFZ, które bardzo restrykcyjnie przestrzegały zapisów ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji lekarze rodzinni byli karani, czasami zupełnie bezpodstawnie, za samodzielne zmienianie leczenia przepisanego przez innego specjalistę. Z jednej strony nie dziwię się, że lekarze w POZ, bojąc się kar finansowych, wolą skierować pacjenta do pulmonologa, nie podejmując żadnych działań terapeutycznych. Z drugiej strony przypominam, że każdy specjalista medycyny rodzinnej i każdy lekarz pracujący w POZ może zmienić zalecone przez pulmonologa leczenie w zależności od stanu zdrowia i efektywności dotychczasowej terapii. Prawem i obowiązkiem lekarza jest decydowanie o zastosowanym leczeniu w zależności od posiadanych kwalifikacji i kompetencji zawodowych.