Stosowanie furazydyny w zawiesinie w leczeniu zakażeń układu moczowego w dzieci - studium przypadków

Prywatna indywidualna praktyka lekarska

Wprowadzenie
Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest częstą infekcją bakteryjną u dzieci i stanowi znaczny problem kliniczny1. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) są istotnym ogniwem w rozpoznawaniu i leczeniu ZUM u dzieci. Wczesne wykrywanie tych zakażeń i ich prawidłowe leczenie pozwala rozpoznać zaburzenia układu moczowego na wczesnym etapie i zapobiec groźnym powikłaniom. W prawidłowej opiece nad dzieckiem po przebytym ZUM bardzo ważna jest współpraca lekarza POZ i nefrologa.

Przypadek 1
Do gabinetu lekarza POZ zgłosiła się matka z 4-letnią córką. Od 2 dni dziewczynka zgłaszała niewielki ból w podbrzuszu oraz ból w cewce podczas mikcji. Ponadto mama zaobserwowała, że dziewczynka oddaje mocz często i małymi porcjami. Mama negowała występowanie innych dolegliwości, temperatura dziecka była prawidłowa, apetyt w normie, zachowanie bez zmian.
Dziewczynka z ciąży pierwszej urodzona drogami i siłami natury w 38 tygodniu ciąży, z masą urodzeniową 3100 g, oceniona na 10 pkt w skali Apgar. Okres noworodkowy przebiegł bez powikłań, dotychczasowy rozwój był prawidłowy. Dziecko szczepione zgodnie z programem szczepień ochronnych. Aktualna masa ciała wynosi 17 kg.
Dziewczynka od 2 lat znajduje się pod opieką poradni alergologicznej z powodu uczulenia na pyłki traw. W okresie pylenia traw przyjmuje lek przeciwhistaminowy i glikokortykosteroidy donosowo, co przynosi poprawę. Wywiad w kierunku innych chorób przewlekłych, leków przyjmowanych na stałe oraz uczuleń na leki – negatywny. W wywiadzie rodzinnym: matka – alergia na sierść kota i roztocza kurzu domowego, ojciec – nadciśnienie tętnicze. Wywiad rodzinny w kierunku wad układu moczowego – negatywny.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono nieznaczną bolesność uciskową spojenia łonowego oraz częściowe sklejenie warg sromowych.
Rozpoznano zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego). Zalecono:
– pilne wykonanie badania ogólnego moczu i posiewu moczu ze środkowego strumienia – jeszcze przed podaniem leków
– furazydynę w gotowej do podania zawiesinie doustnej w dawce 6 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach podzielonych do czasu uzyskania wyniku badania ogólnego moczu i posiewu moczu
– preparat zawierający chlorowodorek benzydaminy do mycia krocza
– przyjmowanie płynów >1350 ml.
Matkę poinformowano o działaniach niepożądanych leków oraz zalecono kontakt z lekarzem po uzyskaniu wyniku badania ogólnego moczu. Wynik był dostępny już następnego dnia (tab. 1).
Podczas wizyty kontrolnej mama zgłosiła poprawę stanu klinicznego dziewczynki po zastosowanym leczeniu. Co prawda nadal utrzymywał się częstomocz, ale pieczenie w cewce i ból podbrzusza były mniej nasilone. U dziewczynki nadal nie obserwowano gorączki. W badaniu przedmiotowym wśród odchyleń stwierdzono wciąż obecny bolesny ucisk na spojenie łonowe, ale już mniej nasilony, utrzymujące się częściowe sklejenie warg sromowych, objaw Goldflama niezmiennie obustronnie nieobecny. Utrzymano dotychczasowe zalecenia do czasu otrzymania wyniku posiewu moczu.
W badaniu mikrobiologicznym, którego wynik uzyskano w kolejnych dniach, stwierdzono wzrost bakterii Escherichia coli w mianie 106 kolonii w 1 ml moczu. Antybiogram wykazał wrażliwość tej bakterii na amoksycylinę z kwasem klawulanowym i nitrofurantoinę. Terapię kontynuowano przez 5 dni, kontrolne badanie ogólne i posiew moczu były prawidłowe.
Po zakończonym leczeniu ZUM i konsultacji z chirurgiem dziecięcym włączono maść estrogenową na 8 tygodni, dzięki czemu uzyskano rozklejenie warg sromowych.

Omówienie
W opisywanym przypadku wysunięto podejrzenie zapalenia pęcherza moczowego na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego. W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczących postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego zdefiniowano zakażenie dolnych dróg moczowych jako charakteryzujące się objawami dyzurycznymi, częstymi mikcjami, naglącym parciem, bólem w okolicy nadłonowej, moczeniem i krwiomoczem2. Z powodu zgłaszanych objawów i odchyleń w badaniu przedmiotowym dziewczynka wymagała włączenia terapii ZUM. Ze względu na jej dobry stan ogólny oraz wiek zdecydowano o prowadzeniu leczenia doustnego w trybie ambulatoryjnym. Hospitalizacji i leczenia parenteralnego wymagają bowiem dzieci <3 miesiąca życia oraz te w ciężkim stanie ogólnym, z podejrzeniem zakażenia uogólnionego, z zaburzeniami odporności oraz wymiotujące2.
W leczeniu empirycznym do czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego podaje się chemioterapeutyki lub antybiotyki. W tym przypadku zastosowano chemioterapeutyk, ponieważ były spełnione kryteria wymagane do jego włączenia: ukończony 2 r.ż., obecność objawów dyzurycznych, ból brzucha niezbyt nasilony, niebolesna okolica lędźwiowa, dobry stan ogólny, brak gorączki oraz brak czynników ryzyka ZUM3. Do leczenia empirycznego wybrano pochodną nitrofurantoiny – furazydynę przeznaczoną dla dzieci >3 miesiąca życia w postaci gotowej do podania zawiesiny doustnej – ze względu na wygodną formę podania i możliwość precyzyjnego doboru dawki zgodnej z zaleceniami PTNFD, czyli 5-7 mg/kg mc./24 h w 2-3 dawkach podzielonych2,4. W 2 dobie leczenia uzyskano poprawę stanu klinicznego, dlatego kontynuowano leczenie do czasu uzyskania wyniku badania mikrobiologicznego moczu. Wynik ostatecznie potwierdził rozpoznanie ZUM (wzrost >105 kolonii bakterii w 1 ml moczu). Na podstawie antybiogramu i stanu klinicznego dziewczynki zdecydowano się na kontynuację leczenia furazydyną, która jest pochodną niedostępnej w Polsce nitrofurantoiny3.
Zgodnie z przywołanymi wyżej wytycznymi PTNFD u dziewczynki nie było wymagane wykonanie USG jamy brzusznej ani skierowanie do nefrologa, ponieważ było to pierwsze ZUM w jej życiu oraz nie występowały czynniki ryzyka ZUM, tj.: ZUM w wywiadzie, wada układu moczowego, pozytywny wywiad rodzinny w kierunku ZUM lub wad układu moczowego, zaburzenia mikcji, zaparcia, cewnikowanie pęcherza, nieprawidłowe wyniki badań obrazowych, w tym USG prenatalnego2. Badanie obrazowe oraz konsultację nefrologiczną należałoby w tym przypadku zlecić w razie nawrotu zakażenia, co może dotyczyć aż 30% dzieci w ciągu 6-12 miesięcy od pierwszego epizodu2,5. Oczywiście każdy przypadek należy traktować indywidualnie i w razie wątpliwości można rozważyć wykonanie USG jamy brzusznej już po pierwszym epizodzie ZUM, aby wykluczyć ewentualną wadę układu moczowego.
Na uwagę zasługuje jeszcze rozpoznane w trakcie badania przedmiotowego częściowe sklejenie warg sromowych, które co prawda najczęściej występuje u niemowląt, ale zdarza się także u starszych dziewczynek. Nie należy zatem zapominać o badaniu okolicy krocza zwłaszcza w przypadku podejrzenia ZUM, tym bardziej że skuteczne rozklejenie warg sromowych może zapobiegać nawrotom ZUM6.

Przypadek 2
Do gabinetu POZ zgłosili się rodzice z 9-miesięcznym chłopcem z kartą wypisową ze szpitala.
Chłopiec z ciąży drugiej urodzony w 39 tygodniu ciąży drogą cięcia cesarskiego z powodu braku postępu porodu, z masą ciała 3530 g, oceniony na 10 pkt w skali Apgar. W okresie noworodkowym żółtaczka fizjologiczna, dotychczasowy rozwój dziecka był prawidłowy. Chłopiec szczepiony zgodnie z programem szczepień ochronnych. Aktualna masa ciała wynosi 8500 g, długość 70 cm. W wywiadzie rodzinnym: matka – choroba Hashimoto, ojciec – reumatoidalne zapalenie stawów. Wywiad rodzinny w kierunku wad układu moczowego – negatywny.
Chłopiec przed przyjęciem na oddział gorączkował do 39°C przez 3 doby, miał obniżony apetyt i raz zwymiotował. Przy przyjęciu stan ogólny dobry, w badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. W badaniach laboratoryjnych podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) i leukocytów, w tym podwyższony odsetek neutrofilów w rozmazie. Wynik badania ogólnego moczu wykonany na izbie przyjęć był nieprawidłowy (tab. 2).
Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań wysunięto podejrzenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Chłopca przyjęto na oddział, gdzie zastosowano parenteralne leczenie empiryczne cefuroksymem 80 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach podzielonych i uzyskano poprawę. W posiewie moczu – znamienna bakteriuria: wzrost bakterii E. coli w mianie 106 kolonii w 1 ml moczu. Antybiogram wykazał wrażliwość wyhodowanej bakterii na zastosowany antybiotyk. Przez pierwsze 4 doby chłopiec był leczony dożylnie, a przez 6 kolejnych dób kontynuowano leczenie drogą doustną.
W wykonanym USG jamy brzusznej: nerka lewa o długości 71 mm, nerka prawa o długości 69 mm z poszerzeniem miedniczki w wymiarze AP 11 mm, moczowody i pęcherz moczowy bez zmian, bez zalegania moczu po mikcji. Chłopiec konsultowany przez nefrologa, zaplanowano cystouretrografię mikcyjną. Do czasu badania obrazowego wdrożono farmakologiczną profilaktykę przeciwbakteryjną z wykorzystaniem furazydyny w postaci gotowej do podania zawiesiny w dawce 2 mg/kg mc./24 h raz dziennie na noc oraz zalecono wykonanie badania ogólnego moczu i posiewu moczu przed dniem badania.
W wykonanej cystouretrografii mikcyjnej wykazano odpływ pęcherzowo-moczowodowy II stopnia. Chłopiec pozostaje pod opieką poradni nefrologicznej, przyjmuje profilaktycznie furazydynę w niezmienionej dawce. Raz w miesiącu oraz w przypadku gorączki przeprowadzane jest badanie ogólne moczu.

Omówienie
W opisywanym przypadku wysoka gorączka bez uchwytnej przyczyny, utrzymująca się u niemowlęcia 3 dni, powinna nasunąć podejrzenie ZUM, a wystąpienie wymiotów – skłonić do skierowania dziecka do szpitala. Zgodnie z wytycznymi PTNFD dziecko >3 miesiąca życia z ZUM wymaga hospitalizacji w przypadku ciężkiego stanu ogólnego, podejrzenia zakażenia uogólnionego, występowania wymiotów, braku poprawy po leczeniu ambulatoryjnym lub braku możliwości takiego leczenia. W ramach leczenia empirycznego podawano dożylnie cefuroksym, który może być stosowany w leczeniu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w dawce 50-100 mg/kg mc./24 h w 3 dawkach podzielonych przez 7-10 dni, przy czym minimalny czas podawania antybiotyku parenteralnie powinien wynosić 48 h2.
Z powodu nieprawidłowego obrazu układu moczowego w badaniu USG u chłopca zaplanowano cystouretrografię mikcyjną. Jest to metoda z wyboru w rozpoznawaniu i stopniowaniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Badanie to powinno zostać wykonane także u każdego dziecka po przebytym ZUM o nietypowym przebiegu, u dzieci po przebytym ZUM z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku odpływów pęcherzowo-moczowodowych oraz u dzieci z nawrotami ZUM z towarzyszącą gorączką2.
Chłopiec powinien pozostawać pod opieką nefrologa, tak jak wszystkie dzieci do 24 miesiąca życia po przebytym epizodzie ZUM, dzieci z nawrotowymi infekcjami dróg moczowych lub czynnikami ryzyka ZUM2.
Dawniej profilaktyka przeciwbakteryjna była stosowana już po pierwszym epizodzie ZUM. Obecnie zaleca się, aby rozważyć włączenie takiego postępowania u dzieci z nawrotowymi ZUM oraz u tych z wadą układu moczowego. W leczeniu wykorzystuje się furazydynę w zawiesinie doustnej w dawce profilaktycznej 1-2 mg/kg mc. 1-2 razy/24 h – i tak postąpiono w opisywanym przypadku. Takie działanie ma zapobiec postępującemu uszkodzeniu nerek oraz nawrotom ZUM w przyszłości. Czas leczenia profilaktycznego określa nefrolog – w praktyce ten czas wynosi 6-12 miesięcy2.

Piśmiennictwo
1. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a metaanalysis. Pediatr Infect Dis J 2008;27:302-8
2. Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. For Med Rodz 2016;10(4):159-78
3. Tkaczyk M. Zakażenia układu moczowego u dzieci w POZ – zastosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków. Ped Dypl 2018;22(1):59-66
4. http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSzczegoly.aspx?id=38772. Dostęp 04.07.2020
5. Morello W, La Scola C, Alberici I, et al. Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol 2016;31:1253-65
6. Żak K, Płoska-Urbanek B, Boczar M i wsp. Sklejenie warg sromowych u dziewczynek. Przegl Pediatr 2007;37(1):72-4

Tabela 1. Wynik badania ogólnego moczu 4-letniej dziewczynki

Tabela 2. Wynik badania ogólnego moczu 9-miesięcznego chłopca