Zastosowanie betahistyny w zawrotach głowy o różnej etiologii w praktyce lekarza neurologa

- Omówienie przyczyn zawrotów głowy
- Szeroki mechanizm działania i profil bezpieczeństwa (zarówno w odniesieniu do działań niepożądanych, jak i interakcji z innymi lekami) oraz wieloletnie doświadczenie kliniczne jako czynniki przemawiające za wyborem terapeutycznym betahistyny w przypadku zawrotów głowy o różnym pochodzeniu
- Inne zastosowania kliniczne betahistyny: choroba Ménière’a i zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego


Przyczyny zawrotów głowy

Zawroty głowy to jedna z najczęstszych przyczyn konsultacji medycznych (zaraz obok bólów głowy i kręgosłupa), w przypadku oddziałów pomocy doraźnej stanowią ok. 2,5% powodów konsultacji1. Szacuje się, że częstość występowania zawrotów głowy wynosi 5-10%2 i zwiększa się do 40% w przypadku osób >40 r.ż.

Głównymi obwodowymi przyczynami zawrotów głowy są łagodne ułożeniowe zawroty głowy, zapalenie nerwu przedsionkowego, choroba Ménière’a lub choroby ucha wewnętrznego. Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego wynikają przede wszystkim ze zmian naczyniowych w obrębie pnia mózgu i móżdżku, chorób demielinizacyjnych, nowotworów nerwu słuchowego i migreny przedsionkowej. W diagnostyce należy uwzględnić także inne przyczyny zawrotów głowy o nagłym początku (np. w przebiegu urazu, zaburzeń endokrynnych, wpływ farmakoterapii włączanych z innych wskazań, zwłaszcza w przypadku celowego lub przypadkowego ich nadużycia), a jeśli zawroty głowy mają nawrotowy charakter, wówczas trzeba rozważyć wpływ innych stanów napadowych (np. hipoglikemia, epizody przemijającego niedokrwienia mózgu [TIA – transient ischemic attack], zaburzenia rytmu serca czy po prostu napady lęku).

Jak w przypadku każdej choroby szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe wsparte diagnostyką neuroobrazową lub badaniami czynnościowymi zwykle pozwalają określić najbardziej prawdopodobną przyczynę dolegliwości lub po prostu wykluczyć poważne choroby, wymagające określonego sposobu postępowania. Jednak często zdarza się, że przyczyna zawrotów głowy jest niejasna lub wieloczynnikowa. W takich przypadkach po optymalizacji leczenia chorób towarzyszących, które potencjalnie mogą indukować zawroty głowy, pozostaje leczenie objawowe, a to w dużej mierze oparte jest na doświadczeniu klinicznym lekarza prowadzącego. Do najczęściej stosowanych leków należą preparaty przeciwhistaminowe (np. betahistyna, cynaryzyna, prometazyna), anksjolityki czy leki nootropowe (np. nicergolina, winpocetyna). Wybór leczenia zwykle opiera się także na analizie chorób współistniejących i potencjalnych działań niepożądanych leków.

Najczęstszą przyczyną izolowanych zawrotów głowy o charakterze obwodowym i zazwyczaj nawracającym przebiegu są łagodne położeniowe zawroty głowy (BPPV – benign paroxysmal positional vertigo). U podłoża choroby leży przemieszczenie otolitów z plamek woreczka lub łagiewki do przewodów półkolistych ucha wewnętrznego, co zaburza rejestrację przyspieszeń liniowych, a co za tym idzie – indukuje nieprawidłowe wrażenie ruchu. Objawem BPPV są powtarzające się, zwykle dość gwałtowne zawroty głowy o charakterze wirowania, trwające 20-30 s i wyzwalane zmianą pozycji głowy (zmianą pozycji ciała z leżącej na stojącą z jednoczesnym zgięciem głowy w stronę chorego ucha; przypadek 1). Zatrzymanie ruchu głowy zazwyczaj powoduje ustąpienie zawrotów, a wraz z kolejną zmianą jej pozycji pojawiają się one ponownie. Poza oczopląsem indukowanym w próbie Dix-Hallpike’a BPPV nie towarzyszą inne objawy neurologiczne, choć po ataku zawrotów głowy może utrzymywać się uczucie niestabilności. Tym silnym wrażeniom wirowania często towarzyszą objawy wegetatywne, takie jak nudności/wymioty, czasem bladość powłok czy nadmierna potliwość. Czas trwania objawów może być różny (od kilku dni do tygodni) i w wielu przypadkach dolegliwości okresowo nawracają (przypadek 2).

 

Przypadek 1

22-letni pacjent zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z powodu zawrotów głowy o charakterze wirowania, które pojawiły się ok. 2 tygodni wcześniej. Objawy wystąpiły  nagle po wstaniu z łóżka, nasilały się przy zmianach pozycji ciała lub głowy. Niekiedy towarzyszyły im nudności. Inne objawy towarzyszące chory negował. W przesiewowym badaniu neurologicznym stwierdzono oczopląs poziomo-obrotowy w stronę lewą w próbie Dix-Hallpike’a, bez innych objawów neurologicznych. W związku z klinicznym podejrzeniem BPPV wdrożono leczenie betahistyną 3 × 16 mg – z dobrym efektem (ustąpieniem objawów).

Omówienie

Wywiad i podstawowe badanie chorego przemawiały za łagodnymi położeniowymi zawrotami głowy, włączono więc betahistynę, która przyniosła poprawę. Ze względu jednak na młody wiek (a więc potencjalnie różne przyczyny zawrotów głowy) i pierwszy w życiu incydent zawrotów głowy u pacjenta skierowano go na konsultację neurologiczną i laryngologiczną w celu potwierdzenia BPPV.

 

Przypadek 2

45-letnia pacjentka bez obciążeń somatycznych zgłosiła się do lekarza POZ z powodu zawrotów głowy o charakterze wirowania, występujących od ok. 3 dni przed konsultacją, nasilających się podczas zmian pozycji ciała (pionizacji, ale także przewracania w łóżku, zwłaszcza w stronę prawą), z towarzyszącym uczuciem „zapadania się”. W przeszłości pacjentka doświadczała już podobnych objawów, ale zwykle trwały one kilka godzin i ustępowały samoistnie. W przesiewowym badaniu neurologicznym nie stwierdzono objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Próba Dix-Hallpike’a dała wynik dodatni w stronę prawą. W związku z podejrzeniem BPPV wdrożono leczenie betahistyną w dawce 3 × 8 mg, a następnie skierowano chorą do poradni neurologicznej i laryngologicznej. Podczas wizyty kontrolnej 2 tygodnie później pacjentka relacjonowała częściową poprawę po wdrożonym leczeniu. Zalecono zwiększenie dawki leku do 2 × 24 mg (z całkowitym ustąpieniem objawów) oraz kontynuację diagnostyki zaleconej przez lekarza neurologa i lekarza laryngologa.

Omówienie

Wywiad sugeruje BPPV o nawrotowym charakterze, dotychczas przebiegające łagodnie, jednak po kolejnym napadzie zawrotów głowy zdecydowano o wdrożeniu leczenia betahistyną, której dawkę zwiększono podczas kolejnej wizyty w związku z nieoptymalną odpowiedzią kliniczną. Dawkę leku należy ustalać indywidualnie na podstawie nasilenia objawów, w zależności od reakcji pacjenta na lek (w kontekście odpowiedzi klinicznej, a także potencjalnych działań niepożądanych, np. w przypadku nadwrażliwości na betahistynę) oraz z uwzględnieniem chorób towarzyszących (lek jest przeciwwskazany w przypadku guza chromochłonnego nadnerczy, ostrożność należy zachować także u pacjentów z chorobą wrzodową, ciężkim niedociśnieniem czy astmą oskrzelową).

 

Mimo ograniczeń wynikających z rejestracji betahistyna jest częstym wyborem terapeutycznym w przypadku zawrotów głowy o różnym pochodzeniu. Wynika to z jej szerokiego mechanizmu działania, profilu bezpieczeństwa (zarówno w odniesieniu do działań niepożądanych, jak i interakcji z innymi lekami) oraz wieloletniego doświadczenia klinicznego. Dolegliwości w przebiegu niektórych jednostek chorobowych prowadzących do zawrotów głowy są tak gwałtowne i mają taki charakter, że od lekarzy zarówno POZ, jak i poradni specjalistycznych czy oddziałów pomocy doraźnej wymaga się (oprócz odpowiedniej diagnostyki różnicowej) skutecznej interwencji terapeutycznej, która złagodzi te bardzo nieprzyjemne dla chorego doznania.

 

Charakterystyka betahistyny

Mechanizm działania betahistyny nie jest w pełni poznany. Działa ona przede wszystkim jako agonista receptora H1 dla histaminy. Poprzez stymulację tych receptorów znajdujących się w uchu wewnętrznym powoduje rozszerzenie naczyń i zwiększa ich przepuszczalność, co skutkuje spadkiem ciśnienia endolimfatycznego. Uważa się zatem, że betahistyna łagodzi zaburzenia funkcji narządu równowagi poprzez zwiększenie przepływu krwi w układzie przedsionkowo-ślimakowym. Betahistyna działa również jako antagonista receptora H3, który blokując receptory H3 i indukując ich desensytyzację, zwiększa obrót histaminy, co z kolei pozwala zwiększyć aktywność receptorów H1. Podobnie jak inni agoniści receptora dla histaminy betahistyna zmniejsza odpowiedź zapalną aktywowaną przez jądrowy czynnik transkrypcyjny κB (NF-κB – nuclear factor κB), a uruchamianą przez enzymy stresu komórkowego: fosfolipazę C i fosfatydyloinozytol (PIP2), jak również ogranicza aktywność mastocytów przez redukcję stężenia jonów wapnia, a więc hamuje proces zapalny uruchamiany w przypadku uszkodzenia błędnika3.

Ostatecznie opisane wyżej właściwości betahistyny powodują zmniejszenie zawrotów głowy oraz zaburzeń równowagi wtórnych do upośledzenia funkcjonowania układu przedsionkowo-ślimakowego. Jak się jednak okazuje, do zwiększenia przepływu w trakcie przyjmowania betahistyny dochodzi nie tylko w mikrokrążeniu ucha wewnętrznego, ale także mózgu, a w obrębie jąder przedsionkowych (bocznego i przyśrodkowego) następuje dodatkowo zmniejszenie aktywności neuronów, co może po części odpowiadać za korzystne działanie leku4.

Przyjęta doustnie betahistyna ulega szybkiej absorpcji z przewodu pokarmowego, szczyt działania osiąga po ok. 1 h od przyjęcia i jest metabolizowana do kwasu 2-pirydylooctowego wydalanego z moczem. Stopień wiązania betahistyny z białkami jest bardzo niski (5%), a okres półtrwania wynosi 3-4 h.

 

Inne zastosowania kliniczne betahistyny

Choroba Ménière’a

Betahistyna jest lekiem zarejestrowanym do leczenia objawów choroby Ménière’a (takich jak zawroty głowy, dzwonienie w uszach, utrata słuchu, nudności) oraz do objawowego leczenia zawrotów głowy pochodzenia przedsionkowego. Choroba Ménière’a jest zaburzeniem funkcji układu przedsionkowo-ślimakowego o idiopatycznej etiologii. W jej przebiegu dochodzi do wzrostu ciśnienia w obrębie układu endolimfatycznego ucha środkowego, co indukuje powstanie objawów pod postacią: 1. postępującego niedosłuchu odbiorczego; 2. zawrotów głowy (o charakterze wirowania, niekiedy bardzo gwałtownego); 3. szumu usznego (lub nadwrażliwości na dźwięki); 4. uczucia pełności (lub zwiększonego ciśnienia/dyskomfortu) w uchu. Objawom tym zwykle towarzyszą nudności, wymioty, nadmierne pocenie się, niekiedy ból głowy i oczopląs. Najczęściej objawy mają nawracający charakter i są jednostronne, choć u 10% pacjentów dotyczą obojga uszu na początku choroby, zwiększając się do 40% w miarę progresji choroby5. Choroba Ménière’a może wystąpić w każdym wieku, choć zwykle dotyczy osób w średnim wieku, z niewielką przewagą kobiet.

Częściej przyczyną objawów charakterystycznych dla choroby Ménière’a jest zespół Ménière’a, a więc zaburzenie wtórne do chorób, w przebiegu których dochodzi do upośledzenia produkcji i resorpcji endolimfy w układzie przedsionkowo-ślimakowym (np. zaburzenia hormonalne [choroby tarczycy] i metaboliczne [cukrzyca, hiperlipidemia], choroby o podłożu autoimmunologicznym [takie jak toczeń rumieniowaty układowy czy reumatoidalne zapalenie stawów], uraz, zaburzenia elektrolitowe, niektóre infekcje [np. borelioza, kiła z zajęciem ucha wewnętrznego, zakażenie wirusem cytomegalii, wirusem opryszczki pospolitej czy wirusem Epsteina-Barr, zespół Cogana], niektóre leki).

Metody postępowania w leczeniu choroby Ménière’a są różne i zależne od nasilenia objawów oraz etapu trwania choroby, a ich podsumowanie zawarto w wytycznych American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (AAO-HNS), opublikowanych w kwietniu 2020 r.6 W dokumencie tym oprócz aktualnej definicji choroby oraz zaleceń dotyczących diagnostyki znajdują się także zasady postępowania terapeutycznego. Podkreślono w nich istotność modyfikacji trybu życia, obejmującą m.in. ograniczenie spożycia sodu i produktów zawierających kofeinę oraz unikanie sytuacji stresogennych i związanych ze zwiększonym niepokojem/lękiem, a co za tym idzie – rozważenie technik łagodzących objawy pobudzenia układu autonomicznego (tj. stosowanie technik relaksacyjnych czy behawioralno-poznawczych, akupunktury).

W odniesieniu do metod farmakologicznych betahistyna i diuretyki stały się podstawą nieinwazyjnego leczenia objawów i profilaktyki choroby. Zalecenie, aby rozważyć zastosowanie betahistyny (po uwzględnieniu korzyści i ryzyka oraz chorób towarzyszących i farmakoterapii włączonej z innych przyczyn), oparto na wynikach badań obserwacyjnych i analizie bazy Cochrane7-10. W przypadku braku skuteczności powyższych metod zalecane są bardziej inwazyjne sposoby postępowania, takie jak dobębenkowe podanie glikokortykosteroidów czy gentamycyny oraz radykalne (nieodwracalne) metody leczenia, np. labiryntektomia.

Należy jednak pamiętać, że choroba Ménière’a to rzadka przyczyna zawrotów głowy. W praktyce klinicznej znacznie częściej (bo u ¼ chorych z zawrotami głowy)11 spotyka się przypadki zaburzeń układu przedsionkowo-ślimakowego o innej etiologii, jak: łagodne ułożeniowe zawroty głowy (20% chorych z zawrotami głowy)12, pourazowe uszkodzenia błędnika, infekcje w obrębie ucha środkowego, otoskleroza lub po prostu jednostronna albo obustronna niewydolność błędnika związana z wiekiem.

 

Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego

W praktyce lekarza neurologa liczy się przede wszystkim identyfikacja chorych, u których zawroty głowy mają ośrodkową przyczynę. Mogą one bowiem obejmować różne poziomy dezintegracji informacji sensorycznej przewodzonej przez układ równowagi i nerw słuchowy, drogę wzrokową i włókna czuciowe proprioceptywne oraz ostatecznie przetwarzanej w móżdżku i pniu mózgu. Łatwiej wysunąć podejrzenie ośrodkowej przyczyny zawrotów głowy w przypadku współistnienia objawów neurologicznych (np. bólów głowy, zaburzeń widzenia, deficytów czuciowych lub ruchowych w wywiadzie lub stwierdzenia w badaniu neurologicznym diplopii, dyzartrii, dysmetrii lub dysdiachokinezy czy ubytkowych objawów czuciowych lub ruchowych).

Postępowanie w określonych chorobach związanych ze strukturalnym uszkodzeniem OUN (udary niedokrwienne, krwotoczne, stwardnienie rozsiane, zmiany rozrostowe mózgu, móżdżku czy nerwów czaszkowych) zostało podsumowane w odpowiednich wytycznych. Często jednak bywa tak, że nawet wdrożenie optymalnego leczenia może się wiązać z utrzymywaniem się rezydualnych objawów pod postacią zawrotów głowy i zaburzeń równowagi.

Niewiele jest doniesień dotyczących wykorzystania betahistyny w zawrotach głowy pochodzenia ośrodkowego. Na podstawie skąpych danych wydaje się, że największe zastosowanie betahistyna może mieć w migrenie przedsionkowej. Jest to choroba, w przebiegu której objawy pod postacią napadowych (w tym także ułożeniowych) zawrotów głowy lub zaburzeń równowagi współistnieją z objawami migrenowego bólu głowy, przy czym zawroty głowy mogą wystąpić przed pojawieniem się bólu (ekwiwalent aury migrenowej), w czasie jego trwania lub – najczęściej – w okresie międzynapadowym. Powszechnie przyjęte kryteria diagnostyczne migreny przedsionkowej to:

- przynajmniej 5 epizodów objawów pod postacią zawrotów głowy o umiarkowanym lub dużym nasileniu trwających od 5 minut do 72 h

- dodatni wywiad w kierunku migreny z aurą lub bez aury (zgodnie z International Classification of Headache Disorders [ICHD])

- co najmniej 1 z następujących objawów migrenowych towarzyszący co najmniej 50% epizodom zawrotów głowy: 1. ból głowy jednostronny, pulsujący o umiarkowanym lub dużym nasileniu; 2. foto- lub fonofobia; 3. aura wzrokowa

- brak innej przyczyny objawów13.

Ponieważ ból głowy w migrenie przedsionkowej jest objawem dominującym, zalecenia dotyczące leczenia ostrego bólu i postępowania profilaktycznego w dużej mierze pokrywają się z wytycznymi postępowania w migrenie (z wyjątkiem zastosowania tryptanów, które nie są zalecane w migrenie przedsionkowej). Dotychczasowe doniesienia o wykorzystaniu betahistyny w migrenie przedsionkowej dotyczyły głównie jej porównania z innymi lekami stosowanymi w łagodzeniu bólu migrenowego w zakresie także zawrotów głowy14 lub jednoczesnego przyjmowania leków przeciwmigrenowych i betahistyny15. Jednak istnieją także doniesienia o skuteczności betahistyny włączanej w migrenie przedsionkowej w łagodzeniu nie tylko zawrotów głowy, ale także w redukcji napadów migreny16. Mimo tych ograniczonych danych niektórzy autorzy podkreślają zasadność stosowania betahistyny w łagodzeniu zawrotów głowy w przebiegu migreny przedsionkowej17 (przypadek 3).

 

Przypadek 3

38-letnia pacjentka została przyjęta do kliniki neurologii z powodu zawrotów głowy, zaburzeń równowagi uniemożliwiających pionizację oraz silnych pulsujących bólów głowy i wymiotów. Objawy wystąpiły nagle w dniu przyjęcia. W wywiadzie: migrena, jaskra

Przy przyjęciu pacjentka była w średnim stanie ogólnym, wymiotowała, przyjmowała pozycję na boku z przykurczonymi nogami. Lekarz dyżurny w badaniu neurologicznym stwierdził dyskretną sztywność karku, oczopląs poziomo-obrotowy, najbardziej nasilony przy spojrzeniu w prawo, oraz niewielkie opadnięcie lewej powieki (choć pacjentka nie była w stanie określić, kiedy pojawił się ten objaw). Poza tym nie obserwowano innych deficytów neurologicznych.

W tomografii komputerowej (TK) głowy wykonanej przy przyjęciu nie stwierdzono krwawienia ani świeżego niedokrwienia. Obrazowanie dyfuzji w rezonansie magnetycznym (DWI-MR) także nie wykazało ognisk ograniczenia dyfuzji. W badaniach laboratoryjnych krwi uwagę zwracała niewielka leukocytoza. Po przyjęciu do sali intensywnego nadzoru neurologicznego rejestrowano prawidłowe parametry: ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, czynność serca była miarowa z tendencją do tachykardii 90-100/min.

Po wykluczeniu przeciwwskazań i uzyskaniu świadomej zgody wykonano nakłucie lędźwiowe -  uzyskano klarowny płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) wypływający pod prawidłowym ciśnieniem. Badanie ogólne i indeks immunoglobulin – w normie. Posiewy PMR ujemne. W ultrasonografii dopplerowskiej tętnic domózgowych nie zaobserwowano istotnych hemodynamicznie zaburzeń przepływu.

Po zastosowaniu leczenia objawowego betahistyną w dawce 2 × 24 mg w połączeniu z płynoterapią i leczeniem przeciwwymiotnym nastąpiła znaczna poprawa stanu chorej i całkowite wycofanie się objawów neurologicznych. Hospitalizacja była powikłana zespołem popunkcyjnym o umiarkowanym nasileniu. Pacjentka została wypisana do domu w stanie dobrym, bez odchyleń w badaniu neurologicznym.

Omówienie

Na podstawie wywiadu i badania neurologicznego w diagnostyce różnicowej brano pod uwagę co najmniej 3 potencjalne przyczyny zawrotów głowy: 1. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR); 2. krwawienie podpajęczynówkowe (SAH – subarachnoid haemorrhage; towarzyszące bóle głowy, wymioty, sztywność karku); 3. migrenę przedsionkową (migrena w wywiadzie, ból głowy mogący odpowiadać migrenowemu, współwystępowanie objawów przedsionkowych [zawroty głowy, oczopląs]). Przyjęta ścieżka diagnostyczna pozwoliła wykluczyć SAH i ZOMR, a w następnym etapie także zaburzenia przepływu w rejonie kręgowo-podstawnym. W czasie hospitalizacji nie było jeszcze podstaw do rozpoznania migreny przedsionkowej (pierwszy epizod w życiu) – pacjentka pozostaje pod obserwacją w poradni neurologicznej.

 

W przypadku zawrotów głowy w przebiegu niewydolności układu kręgowo-podstawnego doniesień dotyczących zastosowania betahistyny (niekiedy w połączeniu z innymi lekami włączanymi w zawrotach głowy) jest więcej18-21 i przemawiają one za skutecznością leczenia objawowego, gdy zawroty głowy są objawem dominującym. Mało tego, często betahistyna nie tylko łagodzi zawroty głowy, ale także zmniejsza nasilenie lub powoduje ustąpienie obiektywnych objawów neurologicznych takich jak np. oczopląs18 (przypadek 4).

 

Przypadek 4

53-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza POZ z powodu nasilonych zawrotów głowy z wymiotami o podostrym początku. Objawom towarzyszyły zaburzenia równowagi z tendencją do zbaczania w stronę prawą. Pacjentka podawała, że objawy nasilają się podczas zmian pozycji ciała. Zaburzenia mowy, widzenia, niedowłady, objawy czuciowe czy bóle głowy chora negowała, podobnie jak szum w uszach, pogorszenie słuchu czy dolegliwości bólowe uszu.

Z chorób somatycznych podawała nadciśnienie tętnicze leczone politerapią, zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej, nikotynizm, otyłość. Przyznała również, że z powodu podobnych objawów była już konsultowana neurologicznie. W toku prowadzonej diagnostyki rozpoznano u niej naczyniopochodne uszkodzenie OUN. Wówczas wdrożono leczenie nootropowe, które przyniosło poprawę. Po nawrocie objawów pacjentka ponownie zastosowała zalecone wcześniej leczenie, jednak tym razem zawroty głowy były bardziej nasilone, z towarzyszącymi zmianami wartości ciśnienia tętniczego (tendencja do hipotonii mimo wcześniejszej dobrej kontroli i braku zmiany w dawkowaniu leków przeciwnadciśnieniowych). Wdrożono leczenie objawowe betahistyną w dawce 2 × 24 mg, które przyniosło stopniową poprawę.

Omówienie

Wywiad przemawiał za niewydolnością w rejonie kręgowo-podstawnym u osoby z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nikotynizm i otyłość) oraz za działaniem niepożądanym leku nootropowego (obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, w przebiegu którego doszło najprawdopodobniej do nasilenia zawrotów głowy w mechanizmie ortostatycznym). U chorej zastosowano betahistynę – z dobrym efektem.

 

Zwykle jednak zawroty głowy mają mieszany charakter, co często utrudnia ustalenie rozpoznania. Co więcej, często sami pacjenci nie potrafią określić charakteru dolegliwości: mówią o złożoności objawów. Tego rodzaju przypadki prowadzą zwykle do poszerzenia diagnostyki neurologicznej, a w razie jej ujemnego wyniku – do wdrożenia leczenia opartego na terapii o różnych mechanizmach działania (przypadek 5).

Zawroty głowy jako działanie niepożądane leków przyjmowanych z innych przyczyn są podstawą badania podmiotowego i takie należy przede wszystkim wykluczyć u chorych zgłaszających się z zawrotami głowy czy zaburzeniami równowagi, zwłaszcza jeśli są to chorzy w wieku podeszłym.

 

Przypadek 5

59-letni pacjent został przyjęty do kliniki neurologii z powodu, jak podawał, utrzymujących się od kilku miesięcy napadowych zawrotów głowy o charakterze wirowania otoczenia, nasilających się przy zmianie pozycji ciała, z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Objawy występowały średnio raz w miesiącu, zazwyczaj trwały kilka dni i ustępowały. Ostatni epizod rozpoczął się tydzień przed hospitalizacją i utrzymywał w dniu przyjęcia. Zanim zaczęły się te dolegliwości, chory zgłaszał ból ucha lewego, który ustąpił po około miesiącu po włączeniu antybiotykoterapii przez laryngologa. Później nie występowały już dolegliwości uszne. W wykonanej w trybie ambulatoryjnym TK mózgu, ze szczególnym uwzględnieniem kości skroniowych, nie stwierdzono nieprawidłowości. Z powodu wymienionych dolegliwości u chorego dwukrotnie włączano leczenie betahistyną, które przynosiło poprawę, jednak za każdym razem po zakończeniu terapii objawy nawracały.

W wywiadzie: bóle kręgosłupa lędźwiowego, poza tym pacjent negował choroby somatyczne.

W badaniu neurologicznym przy przyjęciu: pacjent przytomny, z pełnym kontaktem słowno-logicznym, nieco płytszy fałd nosowo-wargowy po stronie prawej, oczopląs w stronę prawą, kończyny bez niedowładów, odruchy P=L, żywe, bez objawu Babińskiego, dyskretna niezborność kończyn, bardziej wyrażona po stronie lewej, chwiejna próba Romberga, tandem walk test dodatni. Chód powolny na szerokiej podstawie.

W rezonansie magnetycznym głowy (dwufazowym) w istocie białej obu półkul mózgu opisano niewielkie rozsiane ogniska, odpowiadające różnoczasowym zmianom naczyniopochodnym, kąty mostowo-móżdżkowe bez patologii. W ultrasonografii dopplerowskiej tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych: bez istotnych hemodynamicznie zwężeń. W badaniu EKG metodą Holtera nie stwierdzono pauz ani złożonych komorowych zaburzeń rytmu serca. Po wykluczeniu przeciwwskazań i uzyskaniu świadomej zgody wykonano nakłucie lędźwiowe. Badanie ogólne prawidłowe, w indeksie immunoglobulin nieznacznie podwyższone stężenie białka i albumin, poza tym bez nieprawidłowości. Badanie w kierunku wirusa opryszczki pospolitej oraz przeciwciał przeciwko boreliozie w PMR – ujemne. W trakcie pobytu w klinice pacjent miał podwyższone wartości ciśnienia tętniczego; rozpoznano nadciśnienie tętnicze i włączono ramipryl. W badaniach laboratoryjnych: hiperhomocysteinemia. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, w stanie neurologicznym jak przy przyjęciu, z zaleceniem leczenia betahistyną w dawce 2 × 24 mg oraz diagnostyki laryngologicznej został wypisany do domu.

Omówienie

Dane z wywiadu sugerowały obwodową etiologię zawrotów głowy (prawdopodobna infekcja ucha przed pojawieniem się zawrotów głowy, charakter zgłaszanych dolegliwości [wirowanie, nasilanie się objawów w czasie zmian pozycji ciała]), natomiast badanie neurologiczne – uszkodzenie OUN, co potwierdzono w badaniu neuroobrazowym (rozsiane zmiany naczyniopochodne u osoby ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem i hiperhomocysteinemią). Z powodu tej niezgodności podmiotowo-przedmiotowej poszerzono diagnostykę o PL, jednak badanie PMR nie wykazało nieprawidłowości. Ostatecznie ustalono rozpoznanie mieszanych zawrotów głowy i w związku z dobrą odpowiedzią na leczenie betahistyną ponownie zalecono przyjmowanie leku oraz diagnostykę laryngologiczną. Oczywiście w takich przypadkach należy uwzględnić potencjalne korzyści i ryzyko wynikające z długotrwałego leczenia betahistyną, choć dotychczasowe obserwacje nie wykazały istotnych działań niepożądanych w przypadku konieczności długotrwałego stosowania leku22-24.

 

Podsumowanie

Skuteczność betahistyny w obwodowych zawrotach głowy, zwłaszcza w przebiegu choroby Ménière’a, nie budzi kontrowersji, a jej zastosowanie w tej sytuacji zostało usankcjonowane wytycznymi towarzystw otolaryngologicznych. Wykorzystanie betahistyny w terapii zawrotów głowy pochodzenia ośrodkowego nadal budzi kontrowersje, jednak praktyka kliniczna pokazuje, że w określonych przypadkach lub w razie niepewności co do etiologii zawrotów głowy (możliwy wieloczynnikowy wpływ) betahistyna także znajduje zastosowanie.

 

Adres do korespondencji:

lek. Magdalena Konopko

I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii

ul Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa

e-mail: mrestel@ipin.edu.pl

 

Piśmiennictwo

  1. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-50
  2. Neuhauser HK. The epidemiology of dizziness and vertigo. Handb Clin Neurol 2016;137:67-82
  3. Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. J Allergy Clin Immunol 2011;128(6):1139-50.e4
  4. Casani AP, Guidetti G, Schoenhuber R; Consensus Conference Group. Report from a Consensus Conference on the treatment of Ménière's disease with betahistine: rationale, methodology and results. Acta Otorhinolaryngol Ital 2018;38(5):460-7
  5. Kitahara M. Bilateral aspects of Ménière's disease. Ménière's disease with bilateral fluctuant hearing loss. Acta Otolaryngol Suppl 1991;485:74-7
  6. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;162(4):415-34
  7. Schmidt JT, Huizing EH. The clinical drug trial in Ménière's disease with emphasis on the effect of betahistine SR. Acta Otolaryngol Suppl 1992;497:1-189
  8. James AL, Burton MJ. Betahistine for Ménière's disease or syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001873
  9. Nauta JJ. Meta-analysis of clinical studies with betahistine in Ménière's disease and vestibular vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271:887-97
  10. Parfenov VA, Golyk VA, Matsnev EI, et al. Effectiveness of betahistine (48 mg/day) in patients with vestibular vertigo during routine practice: The VIRTUOSO study. PLoS One 2017;12(3):e0174114
  11. Bronstein AM. Vertigo and imbalance. Oxford, UK: Oxford University Press, 2013. https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199608997.001.0001/med-9780199608997-chapter-18. Dostęp 11.11.2020
  12. Palmeri R, Kumar A. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470308/. Dostęp 11.11.2020
  13. Furman JM, Balaban CD. Vestibular migraine. Ann N Y Acad Sci 2015;1343:90-6
  14. de Bock GH, Eelhart J, van Marwijk HW, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1997;19(6):269-74
  15. Lepcha A, Amalanathan S, Augustine AM, et al. Flunarizine in the prophylaxis of migrainous vertigo: a randomized controlled trial. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014;271(11):2931-6
  16. Amelin AV, Skoromets AA, Gonchar MA, et al. [Comparative efficacy of betaserc and cinnarizine of vertigo in patients with migraine]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2003;103(5):43-8
  17. Bisdorff AR. Management of vestibular migraine. Ther Adv Neurol Disord 2011;4(3):183-91
  18. Kaźmierczak H, Pawlak-Osińska K, Kaźmierczak W. Betahistine in vertebrobasilar insufficiency. Int Tinnitus J 2004;10(2):191-3
  19. Otto V, Fischer B, Schwarz M, et al. Treatment of vertebrobasilar insufficiency--associated vertigo with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate. Int Tinnitus J 2008;14(1):57-67
  20. Salvago P, Martines F, Ballacchino A, et al. Treatment of tinnitus and dizziness associated vertebrobasilar insufficiency with a fixed combination of cinnarizine and dimenhydrinate. Acta Medica Mediterranea 2012;28:291-6
  21. Kaur J. Conservative management of vertebrobasilar insufficiency: a systematic review. JESP 2018;13(2)
  22. Strupp M, Hupert D, Frenzel C, et al. Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menière's disease – comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Otolaryngol 2008;128(5):520-4
  23. Benecke H, Pérez-Garrigues H, Bin Sidek D, et al. Effects of betahistine on patient-reported outcomes in routine practice in patients with vestibular vertigo and appraisal of tolerability: experience in the OSVaLD study. Int Tinnitus J 2010;16(1):14-24
  24. Sanchez-Vanegas G, Castro-Moreno C, Buitrago D. Betahistine in the Treatment of Peripheral Vestibular Vertigo: Results of a Real-Life Study in Primary Care. Ear Nose Throat J 2020;99(6):356-60