Kiedy w antybiotykoterapii zastosować cefiksym? Przypadki kliniczne

Pacjent pediatryczny

lek. Dagmara Chmurzyńska-Rutkowska
Oddział Pediatryczny, Powiatowe Centrum Zdrowia w Kartuzach, SPZOZ Stężyca

Opis przypadku klinicznego 1

Na teleporadę zgłosiła się matka 10-miesięcznego niemowlęcia z powodu gorączki u dziecka wynoszącej 38,6°C (pierwsza doba gorączki). Dziewczynka już w dniu poprzedzającym była marudna i płaczliwa, dodatkowo pojawił się spadek łaknienia. Tydzień wcześniej dziecko miało typowe objawy infekcji przeziębieniowej, które ustąpiły po leczeniu objawowym. W jego otoczeniu, wśród domowników, nie stwierdzono ognisk infekcji. Matkę wraz z dzieckiem zaproszono na wizytę do ośrodka zdrowia.
Stan dziewczynki oceniono jako dość dobry. W badaniu przedmiotowym zwracała uwagę drażliwość dziecka: podczas całego badania, a także po jego zakończeniu głośno krzyczało. Według matki podobnie zachowywało się w domu. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. Zlecono szybkie oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (test ilościowy Orion Diagnostica); stężenie CRP wynosiło 40 mg/l. W związku z podejrzeniem zakażenia układu moczowego (ZUM) zlecono w trybie pilnym wykonanie badania ogólnego i posiewu moczu (poinstruowano matkę, jak pobrać mocz metodą jałowej mikcji). Po kilku godzinach uzyskano wynik badania ogólnego moczu, w którym uwagę zwracały białkomocz (1 g/l) i znaczna leukocyturia – w mikroskopowej ocenie osadu moczu leukocyty pokrywały gęsto całe pole widzenia. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych zostało rozpoznane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN).
Jako że podejrzewano możliwą oporność na amoksycylinę, wdrożono aksetyl cefuroksymu w dawce 30 mg/kg masy ciała w 2 dawkach podzielonych (czyli 15 mg/kg na dawkę). Niestety, z informacji telefonicznych uzyskanych od matki wynikało, że dziecko wymiotuje przy próbie podania leku w zawiesinie i przez kolejne godziny nie udało się podać żadnej dawki. Zmodyfikowano więc leczenie: zastosowano cefiksym w 1 dawce dobowej wynoszącej 5 ml (masa ciała dziecka: 12,5 kg). Po 2 dobach otrzymano wynik posiewu moczu. Wyhodowano Escherichia coli ESBL (–) w mianie 10⁶ CFU/ml, oporną na amoksycylinę. W momencie otrzymania wyniku posiewu stan dziecka był dobry, przestało gorączkować. Kontynuowano antybiotykoterapię doustną do 10 dni.
W trybie planowym zlecono badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, w którym nie stwierdzono patologii.

Omówienie

Zakażenie układu moczowego to jedno z najczęstszych zakażeń bakteryjnych wieku dziecięcego. Jego rozpoznanie może nastręczać trudności ze względu na niespecyficzne objawy występujące u małych dzieci, zwłaszcza w okresie niemowlęcym.
W opisanym przypadku za zakażeniem górnego odcinka dróg moczowych przemawiały znacznie podwyższona ciepłota ciała, ostry początek choroby i drażliwość dziecka. Badania dodatkowe ułatwiły rozpoznanie, którego potwierdzeniem był wynik posiewu moczu.
Ze względu na dość dobry stan ogólny niemowlęcia zdecydowano o leczeniu ambulatoryjnym, które jest dopuszczalne po skończonym 3 m.ż. Empirycznie zastosowano cefalosporyny II generacji, jednak ze względu na brak tolerancji leku wdrożono cefalosporynę III generacji akceptowaną przez dziecko.
Cefiksym jest antybiotykiem rekomendowanym do leczenia OOZN przez Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej (PTNFD). Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) można go stosować 1-2 razy dziennie u dzieci po 6 m.ż. W związku z lepszą tolerancją smakową zawiesiny jest on dobrym rozwiązaniem w leczeniu ambulatoryjnym ZUM u małych dzieci.
Ze względu na wiek dziewczynki wykonano ultrasonografię jamy brzusznej. Badanie to jest rekomendowane u wszystkich dzieci z ZUM do 24 m.ż., w przypadkach nawrotowych zakażeń, nietypowego przebiegu i w razie stwierdzenia czynników ryzyka nawrotu ZUM. U opisanej dziewczynki obraz badania ultrasonograficznego potwierdził typowy przebieg infekcji.
W ambulatoryjnym leczeniu ZUM u małych dzieci warto wziąć pod uwagę nie tylko możliwą oporność drobnoustroju odpowiedzialnego za OOZN, ale również rekomendacje PTNFD, ChPL i dobry smak produktu.

Piśmiennictwo:

Żurowska A. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego. Ikamed 2016

Pacjent internistyczny

lek. Anna Malinowska‐Karpiel¹
lek. Jan W. Pęksa^2,3

¹Oddział Chorób Wewnętrznych z Pododdziałem Kardiologii i Pododdziałem Geriatrii, SP ZOZ w Brzesku
²Oddział Kliniczny Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
³Poradnia Lekarza Rodzinnego „COR VITA” w Krakowie

Opis przypadku klinicznego 1

W październiku 2019 r. do gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zgłosił się 60-letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym i hipercholesterolemią. Podawane objawy obejmowały występujące od 3 dni osłabienie, kaszel oraz gorączkę (do 38,5°C), która pojawiła się dzień wcześniej. Stan pacjenta oceniono jako dobry. Częstość akcji serca wynosiła 80/min, ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, a liczba oddechów 16/min. Mężczyzna był w logicznym kontakcie słownym. W badaniu przedmiotowym uwagę zwracały trzeszczenia i furczenia zlokalizowane nad podstawą płuca prawego. U chorego wysunięto podejrzenie zapalenia płuc.
Na podstawie skali CRB-65 (confusion, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age)¹ i braku niekorzystnych czynników rokowniczych podjęto decyzję o leczeniu ambulatoryjnym. Z uwagi na zgłaszaną nietolerancję amoksycyliny (biegunka) do terapii włączono cefiksym w formie tabletek 400 mg podawanych raz na dobę. Ponadto zalecono odpoczynek, odpowiednie nawodnienie, przyjmowanie probiotyku oraz paracetamolu – doraźnie, w razie gorączki.
Wizytę kontrolną zalecono po 2 dniach lub ewentualnie wcześniej, gdyby samopoczucie chorego się pogorszyło. Pacjent zgłosił się po 2 dniach i podał ustąpienie gorączki oraz zmniejszenie nasilenia kaszlu. W badaniu przedmiotowym stwierdzono częściową regresję zmian osłuchowych nad prawym płucem. Zalecono kontynuację antybiotykoterapii do 7 dni oraz ponowną kontrolę. Po tygodniu od pierwszej wizyty chory zgłaszał całkowite ustąpienie objawów. W badaniu przedmiotowym: nad polami płucnymi stwierdzono prawidłowy, symetryczny szmer pęcherzykowy.

Opis przypadku klinicznego 2

We wrześniu 2020 r. do poradni lekarza POZ z pomocą rodziny zgłosiła się 75-letnia pacjentka z cukrzycą typu 2 w trakcie insulinoterapii, nefropatią cukrzycową w stadium G2 wg Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012² oraz z napadowym migotaniem przedsionków. Przed 3 dniami chora była konsultowana w ramach teleporady z powodu występującego od kilku dni osłabienia, braku apetytu oraz gorączki sięgającej 38,2°C. Wówczas zalecono przyjmowanie amoksycyliny w dawce 3 × 1 g doustnie. Rodzina pacjentki zgłaszała brak poprawy pomimo zastosowanego leczenia. Dodatkowo chora okresowo była splątana. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan ogólny średni, pacjentka poruszała się z dużym trudem przy pomocy rodziny. Akcja serca była niemiarowa o częstości ok. 100/min, ciśnienie tętnicze wynosiło 90/60 mmHg, saturacja 94%, a glikemia z krwi włośniczkowej 175 mg%. Stwierdzono cechy odwodnienia, osłuchowo nad polami płucnymi występowały obustronne trzeszczenia przypodstawne, bardziej nasilone po stronie prawej.
Wysuwając podejrzenie zapalenia płuc, podjęto decyzję o wystawieniu skierowania do szpitala. Na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) wykonano RTG klatki piersiowej, w którym stwierdzono zagęszczenia miąższowe w polu dolnym płuca prawego. Szybkim testem antygenowym wykluczono zakażenie SARS-CoV-2. W badaniach laboratoryjnych zwracały uwagę znacznie podwyższone parametry stanu zapalnego (białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] 250 mg/l, prokalcytonina 1,05 µg/l, liczba leukocytów [WBC – white blood cells] 13 000/µl) oraz podwyższone parametry nerkowe (szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej [eGFR – estimated glomerular filtration rate] ok. 50 ml/min/1,73 m²). Lekarz SOR skierował pacjentkę na oddział chorób wewnętrznych. Po przyjęciu pobrano próbki plwociny i krwi, aby wykonać badania mikrobiologiczne. Nie stwierdzono antygenu Streptococcus pneumoniae w moczu.
Jako leczenie zastosowano antybiotykoterapię dożylną ceftriaksonem (2 g 1 raz dziennie) oraz klarytromycyną (500 mg 2 razy dziennie). W ciągu 2 dni uzyskano znaczącą poprawę stanu ogólnego, z ustąpieniem gorączki oraz pełnym powrotem świadomości. W kontrolnych badaniach po 48 h stwierdzono tendencję spadkową wskaźników zapalnych oraz poprawę parametrów nerkowych. Z próbki plwociny wyhodowano Klebsiella pneumoniae niewytwarzającą β-laktamaz o rozszerzonym spektrum działania (ESBL – extended-spectrum beta-lactamases) (–), wrażliwą na stosowaną cefalosporynę trzeciej generacji.
Ze względu na poprawę kliniczną, po przeanalizowaniu wyników badań laboratoryjnych oraz wyniku badania mikrobiologicznego zdecydowano o odstawieniu makrolidu i zamianie antybiotyku dożylnego na doustny. Zamiast ceftriaksonu włączono cefiksym w dawce 400 mg 1 raz dziennie. W 5 dniu hospitalizacji otrzymano wyniki posiewów krwi, które były jałowe. Antybiotykoterapię prowadzono przez 7 dni. Uzyskano całkowite ustąpienie objawów oraz normalizację parametrów zapalnych. Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontroli w ramach POZ za 4 tygodnie.

Omówienie

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi pozaszpitalnego zapalenia płuc są bakterie S. pneumoniae (30-42%), K. pneumoniae (20%), Mycoplasma pneumoniae (10-15%) oraz Chlamydophila pneumoniae (3-40%)^3,4. Około 95% szczepów S. pneumoniae jest wrażliwych na amoksycylinę, w związku z czym w aktualnych zaleceniach antybiotykoterapii ten antybiotyk widnieje jako jeden z leków pierwszego rzutu⁵. U pacjentów, u których podejrzewa się etiologię atypową, oraz u pacjentów z natychmiastową nadwrażliwością na penicyliny w wywiadzie możliwe jest zastosowanie makrolidu. Inną opcją w ramach terapii pierwszego rzutu pozaszpitalnego zapalenia płuc jest cefiksym – cefalosporyna trzeciej generacji do stosowania w postaci doustnej⁵. W opisywanym przypadku klinicznym 1 włączono u pacjenta właśnie cefiksym ze względu na zgłaszaną w wywiadzie nietolerancję na amoksycylinę (biegunka)⁶.
W przypadku klinicznym 2 jedna ze wspomnianych możliwości terapii pierwszego rzutu pozaszpitalnego zapalenia płuc (amoksycyliną) nie przyniosła oczekiwanego efektu. W związku z ciężkim przebiegiem infekcji i koniecznością hospitalizacji pacjentki na oddziale wdrożono skojarzone leczenie dożylne ceftriaksonem i klarytromycyną (leczenie drugiego rzutu zapalenia płuc). Po identyfikacji czynnika etiologicznego zastosowano deeskalację terapii. Poprawa stanu klinicznego chorej pozwoliła na zamianę preparatu dożylnego na doustny. Cefalosporyną trzeciej generacji w postaci doustnej jest cefiksym^5,7.
W przypadku stosowania cefiksymu nie ma konieczności modyfikowania dawkowania u chorych w wieku podeszłym lub z niewydolnością nerek z klirensem kreatyniny ≥20 ml/min^7-10. U opisywanej pacjentki nie było więc potrzeby modyfikacji dawki. Antybiotykoterapia infekcji dróg oddechowych trwa zwykle 7 dni, a w razie konieczności można ją przedłużyć do 14 dni.
Niewątpliwą zaletą dostępnego na polskim rynku preparatu cefiksymu jest to, że ma on postać niewielkiej tabletki, którą można podzielić lub pokruszyć. Jest to ważne zwłaszcza w przypadku leczenia pacjentów geriatrycznych. Wygodne jest także dawkowanie leku – raz dziennie, niezależnie od posiłków. Do zastosowania cefiksymu w terapii zapalenia płuc może skłaniać również fakt, że jest to substancja o dużej skuteczności w leczeniu typowych pozaszpitalnych infekcji dróg oddechowych, w tym zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli. Cefiksym jest substancją o udowodnionym wysokim bezpieczeństwie^7-13.

Piśmiennictwo:

Kuś J, Jankowski M. Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP). Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.11.1. Dostęp 2.12.2020
Myśliwiec M, Drabczyk R. Przewlekła choroba nerek. Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.14.2. Dostęp 2.12.2020
Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/Rekomendacje2016.pdf. Dostęp 2.12.2020
Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010;50:202-9
Dzierżanowska D, Nitsch-Osuch A. Przewodnik antybiotykoterapii 2020. Bielsko-Biała: Alfa Medica Press, 2020
Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy. Lancet 2019;393(10167):183-98
Cefiksym. Indeks leków. Medycyna Praktyczna. https://indeks.mp.pl/leki/subst.php?id=1180&rfbl=1. Dostęp 2.12.2020
Leggett NJ, Caravaggio C, Rybak MJ. Cefixime. DICP 1990;24(5):489-95
Markham A, Brogden RN. Cefixime. A review of its therapeutic efficacy in lower respiratory tract infections. Drugs 1995;49(6):1007-22
Charakterystyka produktu leczniczego zawierającego cefiksym. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=29746-c. Dostęp 2.12.2020
Wu DH. A review of the safety profile of cefixime. Clin Ther 1993;15(6):1108-19
Hausen T, Weidlich G, Schmitt J. Safety and efficacy of cefixime in treatment of respiratory tract infections in Germany. Infection 1995;23 Suppl 2:S65-9
Dreshaj Sh, Doda-Ejupi T, Tolaj IQ, et al. Clinical role of cefixime in community-acquired infections. Prilozi 2011;32(2):143-55