Cefiksym w praktyce lekarza pediatry

Antybiotyki towarzyszą nam niemal od 100 lat. W roku 1928 odkrycie pierwszego z nich zapoczątkowało nową erę w medycynie. W miarę upływu lat zdaliśmy sobie jednak sprawę, że nadużywanie tych leków niesie za sobą narastającą oporność, a same antybiotyki, jak wszystkie leki mogą wywoływać szereg działań niepożądanych.

Przed nadużywaniem antybiotyków chronią specjalne programy monitorujące ich zużycie. W codziennej praktyce lekarskiej niezwykle pomocne są rekomendacje leczenia zakażeń, które w zrozumiały sposób tłumaczą zasady racjonalnej antybiotykoterapii. Pediatryczną pigułką wiedzy są między innymi rekomendacje polskiego towarzystwa nefrologii dziecięcej dla leczenia zakażeń układu moczowego u dzieci, ale też rekomendacje postępowania w zakażeniach układu oddechowego. Co roku aktualizowane są również przewodniki antybiotykoterapii, które dobrze porządkują wiedzę. Programy racjonalnej antybiotykoterapii ograniczają zużycie antybiotyków, a tym samym zmniejszają częstość działań niepożądanych z którymi mogą być związane te leki. Każdy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, ale tez lekarze pracujący w lecznictwie zamkniętym powinni na bieżąco aktualizować swoją wiedzę w zakresie antybiotykoterapii.

W praktyce lekarza pediatry zdecydowana większość zakażeń układu oddechowego nie będzie wymagała podaży antybiotyku, a opracowywane raporty pokazują, że często antybiotyki są nadużywane i stosowane bez wskazań. Prowadzi to do selekcji szczepów opornych wśród mikrobiomu błon śluzowych i skóry. A tym samym może skutkować opornością potencjalnych patogenów. Zawsze należy zadać sobie pytania o najbardziej prawdopodobną etiologię zakażenia dróg oddechowych i pamiętać o statystykach, które przemawiają za wirusami. Inaczej wygląda to w zakażeniach układu moczowego. Tutaj antybiotyki są leczeniem pierwszego wyboru.

ANTYBIOTYKOTERAPIA
Lekarz zapisując leczenie antybiotykiem powinien brać pod uwagę ogólny stan pacjenta, jego wiek, a co za tym idzie postać leku. W pediatrii, zwłaszcza w przypadku najmłodszych dzieci, u których preferowane są leki w zawiesinie. Nie bez znaczenia jest również smak preparatu. Najważniejsze jest jednak aby w pełni wykorzystać możliwości diagnostyczne, a leczenie dobrać tak aby było skuteczne, przy jednoczesnej minimalizacji ewentualnych działań niepożądanych.

Zdarza się, że rodzice pacjentów domagają się wypisania antybiotyku dla dziecka z zakażeniem, którego tego nie wymaga. Presja wywierana na lekarza może zostać jednak złagodzona wykonaniem dodatkowej diagnostyki lub przyjęciem postawy czujnej obserwacji. Rozmowa z opiekunem dziecka, a także przedstawienie bilansu strat i korzyści ze stosowania konkretnego leczenia pomaga uzyskać zrozumienie dla przedstawionego planu leczniczego. Dobrym przykładem są rekomendacje postępowania w zapaleniu ucha środkowego. W niektórych sytuacjach możemy zastosować zasadę czujnej obserwacji (watchful waiting) i po wstępnym leczeniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym skontrolować pacjenta, u którego antybiotyk może się okazać zbędny. Możliwość ponownej oceny lekarskiej po kilku dniach leczenia objawowego bardzo uspokaja rodzica.

Racjonalna antybiotykoterapia wydaje się łatwiejsza w warunkach szpitalnych, gdzie lekarz ma większe możliwości diagnostyczne niż w lecznictwie otwartym i mniej ogranicza go „koszyk świadczeń”. Mimo to wiele decyzji opiera się przede wszystkim na badaniu podmiotym i przedmiotowym. Dysponujemy jednak dodatkowymi testami, które bywają pomocne w podjęciu decyzji o ewentualnie antybiotykoterapii. Mają one znaczenie zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych. To tak zwane szybkie testy diagnostyczne. Pozwalają one w niektórych sytuacjach potwierdzić lub wykluczyć etiologię zakażenia. Mają one swoje ograniczenia o czym nie możemy zapominać. Zawsze powinno się je interpretować w połączeniu z wywiadem i dokładnym badaniem fizykalnym. Dokładna analiza objawów demonstrowanych przez pacjenta, połączona z badaniem przedmiotowym to podstawa i punkt wyjścia do podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych.

W zakażeniach układu moczowego u dzieci podstawą leczenia jest podanie antybiotyków działających bakteriostatycznie lub bakteriobójczo w stosunku do E. coli. Ale wybierając lek należy kierować się aktualną sytuacją epidemiologiczną i wrażliwością bakterii. Niewątpliwym ułatwieniem jest w praktyce klinicznej kontakt z pracownią mikrobiologiczną. Wstępny wynik posiewu można uzyskać (zwłaszcza w sytuacjach wątpliwych lub nieoczywistych) drogą telefoniczną.

ROLA CEFIKSYMU W PEDIATRII
Mając w pamięci zasady racjonalnej antybiotykoterapii powinniśmy zawsze dopasowywać leczenie do konkretnej jednostki chorobowej i konkretnego pacjenta, biorąc pod uwagę również możliwości doustnego przyjmowania leków.
Cefiksym znalazł w pediatrii swoje miejsce przede wszystkim w leczeniu zakażeń układu moczowego. Lek znajduje się w rekomendacjach polskiego towarzystwa nefrologii dziecięcej jako możliwy do stosowania w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek już po 1. miesiącu życia (zgodnie z informacjami zawartymi w CHPL jedynego dostępnego w Polsce preparatu z cefiksymem - zarejestrowany po 6.miesiącu życia). Dostępny jest on w zawiesinie lub w tabletkach.

Zakażenia układu moczowego to jedne z najczęstszych zakażeń bakteryjnych wieku rozwojowego. Rozpoznanie na podstawie badań moczu jest stosunkowo łatwe, ale problemem może być powiązanie niespecyficznych objawów zakażenia z problemem w układzie moczowym i pobranie moczu do badania.

U małych dzieci gorączka bywa jedynym objawem zakażenia układu moczowego. W najnowszych zaleceniach polskiego towarzystwa nefrologii dziecięcej (2020) nastąpiła mała zmiana rekomendacji. U wszystkich dzieci do 5. roku życia gorączkujących > 38°C bez uchwytnej przyczyny należy podejrzewać zakażenie układu moczowego (ZUM) i wykonać badania moczu. Wcześniejsze zalecenia mówiły o 24. miesiącu życia.

Im młodsze dziecko tym mniej specyficzne są objawy zakażenia w obrębie układu moczowego. Gorączka, wymioty, biegunka, bóle brzucha (niekiedy interpretowane jako napad kolki niemowlęcej), dreszcze, zaburzenia łaknienia, senność, osłabienie czy drażliwość to tylko niektóre z możliwych objawów. U starszych dzieci łatwiej o rozpoznanie, bo zgłaszają one objawy dyzuryczne, zasygnalizują ból brzucha czy okolicy lędźwiowej. U dzieci z kontrolą mikcji łatwiej jest również zauważyć zaburzenia oddawania moczu (częstomocz czy moczenie nocne lub dzienne) i na tej podstawie podejrzewać ZUM.

Pobranie moczu do badania jest możliwe zarówno w warunkach POZ jak i w szpitalu. Nie zaleca się pobierania moczu na posiew do woreczka. Do rozważenia jest metoda jałowej mikcji lub cewnikowanie pęcherza moczowego. Ta druga metoda częściej wykorzystywana jest kiedy dziecko na przykład ze względu na swój wiek lub ciężkość przebiegu infekcji musi być hospitalizowane. Leczenim z wyboru jest antybiotyk. Będzie można go stosować dożylnie a jego kontynuacją może być preparat doustny. To tak zwana terapia sekwencyjna. Antybiotykoterapię powinno się włączyć dopiero po pobraniu próbek moczu. Nawet jedna dawka antybiotyku będzie miała wpływ na wynik badań diagnostycznych, a tym samym uniemożliwi nam identyfikację drobnoustroju odpowiedzialnego za zakażenie.

Rekomendacje PTNFD wskazują antybiotyki do stosowania w zakażeniach układu moczowego. W terapii empirycznej zakażeń górnego odcinka układu moczowego stosowane są najczęściej cefalosporyny III generacji, a u najmłodszych dzieci ampicylina z aminoglikozydem lub cefalosporyna III generacji. Nie zaleca się stosowania nitrofurantoiny ani trimetoprim do leczenia zakażeń górnego odcinka układu moczowego. Z kolei w leczeniu typowych zakażeń dolnego odcinka układu moczowego lekami dopuszczonymi są furazydyna, nitrofurantoina, trimetoprim, cefalosporyny (I, II lub III generacji) lub amoksycylinę. Czas trwania terapii uzależniony jest od lokalizacji zakażenia. Leczenie górnych zakażeń układu moczowego trwać powinno 7-10 dni, a dolnych 3-5 dni.

Zakażenia układu moczowego dzielimy na typowe (wywołane przez bakterię E.coli, bez upośledzenia funkcji nerek i z dobrą reakcją na leczeni) oraz atypowe (o innej niż E.coli etiologii, z niewydolnością nerek, ciężkim przebiegiem i brakiem poprawy klinicznej po 48 godzinach empirycznej antybiotykoterapii). Ten podział jest dla lekarza wskazówką co do ewentualnej poszerzonej diagnostyki. W atypowych zakażeniach konieczne może być poszerzenie panelu badań o USG, CUM, a także wdrożenia opieki nefrologicznej.

Po uzyskaniu wyników posiewu moczu i przeanalizowaniu antybiogramu możemy zadecydować o ewentualnej modyfikacji leczenia. Oceny skuteczności leczenia dokonujemy również na podstawie oceny klinicznej małego pacjenta. Przy zastosowaniu skutecznego antybiotyku dochodzi do poprawy stanu ogólnego i ustąpienia gorączki w 24 do 72 godzin. Zdarza się, że konieczna jest zmiana antybiotyku nie tylko ze względu na wynik antybiogramu, ale i ze względu na trudności z podażą leków. W tej drugiej sytuacji jesteśmy często zmuszeni poszukiwać antybiotyku lepiej akceptowanego pod względem smakowym.

Cefiksym jest cefalosporyną III generacji, antybiotykiem β-laktamowym o szerokim zakresie działania. Zgodnie z informacjami zawartymi w rekomendacjach PTNFD można go stosować w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek w dawkowaniu 8–12 mg/kg mc. doustnie w jednej dawcę lub dwóch dawkach podzielonych. Na podawanie w jednej dawcę dobowej pozwala długi czas działania tego leku oraz stężenia osiągane we krwi i w moczu. Takie dawkowanie jest wyjątkowo wygodne dla pacjenta i sprzyja przestrzeganiu zaleceń lekarskich.

Cefiksym jest bardzo dobrą opcją terapeutyczną w ambulatoryjnym leczeniu zakażeń górnego odcinka układu moczowego u dzieci powyżej 3 miesiąca życia, Jest aktywny wobec większości patogenów powodujących pozaszpitalne ZUM. Stosowany może być również jako element terapii sekwencyjnej - jako kontynuacja leku stosowanego pozajelitowego w warunkach szpitalnych. Terapia cefiksymem jest bezpieczna i skuteczna. W badaniach potwierdzono wysoką skuteczność leku, ale też dobrą jego tolerancję. Stosunkowo rzadko pojawiają się odczyny niepożądane po zastosowaniu cefiksymu, a wśród najczęstszych należy wymienić biegunkę (1 na 10 pacjentów zgodnie z informacją CHPL).

Dodatkowo w niektórych analizach można spotkać porównania cefiksymu z preparatem amoksycylinę z kwasem klawulanowym również zalecanym w OOZN. Oba preparaty są dobrze tolerowane pod względem smaku i mają wysoki profil bezpieczeństwa – co jest ważną wskazówką kliniczną dla lekarza POZ.

W przypadku ZUM u najmłodszych niemowląt (<3.msc życia), ale też w OOZN czas terapii powinien wynosić od 7 do 10 dni. Krótsze leczenie możliwe jest przede wszystkim w zakażeniach układu moczowego zlokalizowanych w dolnym odcinku dróg moczowych.

Cefiksym jako cefalosporynę III generacji warto stosować w leczeniu doustnym również u tych dzieci, które mają problem z akceptacją smaku preparatu aksetylu cefuroksymu. Cefiksym łatwiej zaakceptować dzieciom nie tylko ze względu na smak, ale i dawkowanie raz na dobę.

Zakażenia układu moczowego są jednymi z częstszych zakażeń u małych dzieci. Dodatkowo wyróżnia się grupę pacjentów, u których wystąpić mogą czynniki ryzyka predysponujących do ZUM (nieprawidłowe USG w wywiadzie - w tym prenatalne, nietrzymanie moczu, zaparcia, nietrzymanie stolca, wady układu moczowego CAKUT, a u nastolatek dodatkowo aktywność seksualna). W razie ich wystąpienia, poza leczeniem ostrej infekcji warto pamiętać o profilaktyce (dbanie o odpowiedni rytm wypróżnień) czy ewentualnej dodatkowej diagnostyce i opiece nefrologicznej - zwłaszcza przy nawracających ZUM.

Źródła:
Soyka LF, Robinson DS, Lachant N, Monaco J. The misuse of antibiotics for treatment of upper respiratory tract infections in children. Pediatrics. 1975;55(4):552–556
Aktualności narodowego programu ochrony antybiotyków numer 1/2020, Podsumowanie aktualnych danych nt. konsumpcji antybiotyków w krajach Unii Europejskiej – dane Europejskiej sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC-Net za 2018 rok (listopad 2019) Opracowanie: Anna Olczak-Pieńkowska, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Safety and efficacy of cefixime in treatment of respiratory tract infections in Germany. T Hausen, G Weidlich, J Schmitt. Infection 1995;23 Suppl 2:S65-9.
Cefixime versus co-amoxiclav in the treatment of pediatric upper respiratory tract infections and otitis media: A multicenter clinical study of empirical treatment in general practice in the united kingdom. Robert Sunderland, Donna L.Mcvey, Karen J.Atkin, Current Therapeutic Research, Volume 55, Supplement A, 1994, Pages 22-29
Zakażenia układu moczowego u dzieci od redakcją Mieczysława Litwina, wydanie II Warszawa 2018
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego Redakcja:
Prof. dr hab. n. med. Aleksandra Żurowska, aktualizacja 2020