Wszystko, o czym chcielibyście porozmawiać z pacjentem: zaparcia

Artykuł sponsorowany


dr n. med., dr n. o zdr. Anna Jagielska, specjalista chorób wewnętrznych


Zaparcia są tematem wstydliwym dla chorego, co skutkuje wysokim odsetkiem pacjentów leczących się samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem rodzinnym lub gastroenterologiem


Wprowadzenie

Zaparcia definiujemy jako wypróżnienia o zbyt małej częstotliwości (2 lub mniej tygodniowo, a w postaci ciężkiej 2 lub mniej w miesiącu) lub o twardej konsystencji zgodnie z bristolską skalą uformowania stolca: typu 1 (trudne do wydalenia oddzielne, twarde grudki, przypominające orzechy) i typu 2 (stolec wydłużony, ale grudkowaty), którym mogą towarzyszyć inne dolegliwości (twarde stolce, wzdęcie, ból lub powiększenie obwodu brzucha)1.

Zaparcia stanowią istotny i częsty problem zdrowotny. Szacuje się, że dotyczą one od kilku do prawie 30% zarówno dzieci, jak i osób dorosłych. Średnia częstość zaparć w krajach europejskich wynosi 17,1%, w Polsce – 13%. W Stanach Zjednoczonych Ameryki zaparcia są przyczyną 2,5 mln wizyt u lekarza, a szacowany koszt ich leczenia to 2752 dol. na pacjenta2,3. Zaparcia są nie tylko przyczyną pogorszenia jakości życia, ale też zwiększają ryzyko zgonu ze wszystkich przyczyn o 12%, zdarzeń wieńcowych o 11% oraz udarów niedokrwiennych mózgu o 19%4,5. W badaniu japońskim wykazano, że śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych zwiększa się wraz z nasileniem zaparcia: o 21% dla osób wypróżniających się raz na 2-3 dni oraz o 39% dla osób wypróżniających się raz na 4 dni w porównaniu z osobami wypróżniającymi się przynajmniej raz dziennie6.


Diagnostyka

Zaparcia są niedoszacowanym problemem zdrowotnym, gdyż tylko 22% pacjentów na nie cierpiących zgłasza to w trakcie wizyty u lekarza rodzinnego lub gastroenterologa7. Niezwykle istotne jest więc poruszenie kwestii regularności wypróżnień podczas zbierania wywiadu z każdym pacjentem, niezależnie od jego wieku, po to by uzyskać informacje o występowaniu czynników ryzyka zaparć, zaplanować ich diagnostykę, a także przeprowadzić edukację pacjenta w zakresie ich profilaktyki.

Wywiad w kierunku zaparć powinien zawierać pytania dotyczące częstości wypróżnień w skali tygodnia lub miesiąca oraz pytania o konsystencję stolców. Warto wspomóc się tutaj graficzną wizualizacją bristolskiej skali uformowania stolca. Ważne są odczucia chorego towarzyszące aktowi defekacji. Brak parcia na stolec i/lub nagłej potrzeby wypróżnienia sugeruje zaparcia idiopatyczne ze zwolnionym pasażem, podczas gdy nadmierne napięcie lub uczucie niepełnej defekacji, z koniecznością ręcznego wydobywania stolca z odbytnicy, wskazuje na ich czynnościowy charakter. Obie te postacie stanowią ok. 90% wszystkich przypadków zaparć (tab. 1)1,8.

Zbierając wywiad, należy zapytać o czynniki ryzyka przewlekłych zaparć: nawyki żywieniowe, poziom aktywności fizycznej, wiek, płeć, status społeczno-ekonomiczny, stan emocjonalny i reakcję na stres, przyjmowane leki (tab. 2)9-11. U każdej osoby powinno się uwzględnić w diagnostyce różnicowej zaparcia związane z przewlekłymi chorobami niezakaźnymi, jak nowotwory czy zapalenia jelit (tab. 3), oraz wykluczyć występowanie towarzyszących im objawów alarmowych (tab. 4)1,2,9.

Jak wspomniano, zaparcia są tematem wstydliwym dla chorego, co skutkuje wysokim odsetkiem pacjentów leczących się samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem rodzinnym lub gastroenterologiem. Zapewnienie komfortu i zachowanie intymności w trakcie badania przedmiotowego jest w tych przypadkach kluczowe. Należy wytłumaczyć kliniczne znaczenie badania palcem per rectum, przeprowadzanego w celu oceny napięcia zwieracza odbytu, obecności szczelin i owrzodzeń, guzków krwawniczych i wypadania odbytnicy1,7. W każdym przypadku zaparć wskazane jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych krwi (oznaczenie morfologii, glikemii, jonogramu, hormonu tyreotropowego) oraz badania kału na krew utajoną. Badania endoskopowe, radiologiczne oraz czynnościowe jelita grubego i odbytu wskazane są u chorych z uporczywymi zaparciami opornymi na standardowe leczenie1.


Terapia

Pierwszym etapem terapii zaparć jest edukacja zdrowotna. Zarówno profilaktyka zaparć, jak i ich leczenie niefarmakologiczne są oparte na modyfikacji stylu życia w zakresie diety, aktywności fizycznej oraz terapii behawioralnej (tab. 5)1,7,8,10-16. Badacze egipscy stwierdzili, że wdrożenie regularnych posiłków, produktów spożywczych bogatych w błonnik, podaży napojów >1,5 l dziennie, zwiększenie aktywności fizycznej oraz ograniczenie stosowania środków przeczyszczających istotnie statystycznie redukowało ciężkość objawów zaparć oraz poprawiało jakość życia zaledwie po 2 tygodniach takiej terapii10. Porównanie leczenia niefarmakologicznego zaparć u otyłych kobiet w 2 grupach – o zwiększonej aktywności fizycznej lub bez zmiany poziomu aktywności fizycznej – wykazało statystycznie istotny i korzystniejszy wpływ na redukcję zaparć w przypadku modyfikacji stylu życia polegającej nie tylko na zmianie zaleceń żywieniowych, ale również na zwiększeniu wysiłku fizycznego15.

W przypadku zalegania dużych ilości mas kałowych równocześnie z włączeniem leczenia niefarmakologicznego wskazane jest doraźne oczyszczenie odbytnicy z pomocą czopków lub wlewek doodbytniczych zawierających np. fosforany, dokuzynian sodu, parafinę płynną, naturalne składniki miodu czy preparaty złożone wiążące wodę w masach kałowych (połączenie cytrynianu sodu, laurylosulfooctanu sodu oraz ciekłego sorbitolu)1,8,13. Doraźne zastosowanie wlewki może ponadto poprawić samopoczucie chorego poprzez zniwelowanie dyskomfortu wynikającego z zalegających mas kałowych, ułatwiając tym samym rozpoczęcie leczenia niefarmakologicznego.

Leczenie farmakologiczne zaparć jest wskazane w przypadku nieskuteczności co najmniej dwutygodniowego leczenia niefarmakologicznego polegającego na właściwej podaży błonnika pokarmowego, nawodnieniu, zwiększeniu aktywności fizycznej oraz eliminacji leków wywołujących zaparcie. Wstępny czas trwania terapii farmakologicznej zaparć to 2-3 miesiące. Wśród stosowanych i dostępnych na polskim rynku farmaceutycznym preparatów doustnych są: leki hydrofilne i zwiększające objętość stolca (wyprodukowane na bazie nasion babki płasznik lub jajowatej), leki osmotyczne (makrogole, laktuloza), leki pobudzające motorykę jelit (antranoidy i bisakodyl) oraz leki zmiękczające masy kałowe i środki poślizgowe (dokuzynian sodu i parafina ciekła).

Należy podkreślić, że włączenie preparatów doustnych nie zwalnia z kontynuowania leczenia niefarmakologicznego oraz doraźnego stosowania wlewek doodbytniczych w przypadku ponownego zalegania dużych ilości mas kałowych. Wlewki doodbytnicze mogą okazać się odpowiednim i komfortowym rozwiązaniem dla wielu pacjentów. Warto pamiętać, że na rynku są dostępne tzw. mikrowlewki, które pacjent może zaaplikować samodzielnie. Lekarz prowadzący ma też obowiązek przeanalizowania dotychczas stosowanej farmakoterapii z innych przyczyn, aby uniknąć potencjalnych interakcji lekowych1,7,8,13. Jeśli pomimo leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego zaparcia się utrzymują, wskazana jest dalsza diagnostyka endoskopowa, radiologiczna i czynnościowa jelita grubego oraz odbytu1.

Na zakończenie warto podkreślić raz jeszcze znaczenie aktywnej postawy lekarza wobec pacjentów w podejmowaniu rozmowy o zaparciach. Są one tematem trudnym i wstydliwym dla chorych, a także niedoszacowanym, jeśli chodzi o skalę problemu w populacji i jako powód wydatków na leczenie. Odpowiednia edukacja zdrowotna pacjenta prowadzona przez lekarza prowadzącego odgrywa kluczową rolę w profilaktyce pierwotnej i wtórnej zaparć.


Piśmiennictwo

  1. Talar-Wojnarowska R i wsp. Zaparcia. W: Interna. Mały podręcznik 2021/22. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.39. [dostęp: 08.12.2021]

  2. Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, et al. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterol 2008;8:5

  3. Ziółkowski B, Pacholec A, Kudlicka M, et al. Prevalence of abdominal symptoms in the Polish population. Gastroenterol Rev/Przegl Gastroenterol 2012;7(1):20-5

  4. Belsey J, Greenfield S, Candy D, et al. Systematic review: impact of constipation on quality of life in adults and children. Aliment Pharmacol Ther 2010;31(9):938-49

  5. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Constipation and risk of death and cardiovascular events. Atherosclerosis 2019;281:114-20

  6. Honkura K, Tomata Y, Sugiyama K, et al. Defecation frequency and cardiovascular disease mortality in Japan: The Ohsaki cohort study. Atherosclerosis 2016;246:251-6

  7. Bharucha AE, Arnold W. Chronic Constipation. Mayo Clin Proc 2019;94(11):2340-57

  8. Szczepanek M, Goncerz G. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część IV: Choroby czynnościowe odbytnicy i odbytu. Gastroenterology 2016;150:1430-42

  9. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology 2021;160(1):99-114.e3

  10. Nour-Eldein H, Salama HM, Abdulmajeed AA, et al. The effect of lifestyle modification on severity of constipation and quality of life of elders in nursing homes at Ismailia city, Egypt. J Family Community Med 2014;21(2):100-6

  11. Werth BL, Christopher SA. Potential risk factors for constipation in the community. World J Gastroenterol 2021;27(21):2795-817

  12. Wolnicka K. Talerz zdrowego żywienia. PZH-NIZP. https://ncez.pzh.gov.pl/abc-zywienia/talerz-zdrowego-zywienia/ [dostęp: 08.12.2021]

  13. Szczepanek M, Goncerz G, Strzeszyński Ł. Choroby czynnościowe układu pokarmowego – wytyczne rzymskie IV (2016). Część III: Choroby czynnościowe jelit. Gastroenterology 2016;150:1393-407

  14. World Health Organization. The WHO Guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Geneva 2020. https://www.who.int/publications/i/item/9789240015128 [dostęp: 08.12.2021]

  15. Tantawy SA, Kamel DM, Abdelbasset WK, et al. Effects of a proposed physical activity and diet control to manage constipation in middle-aged obese women. Diabetes Metab Syndr Obes 2017;10:513-9

  16. De Schryver AM, Keulemans YC, Peters HP, et al. Effects of regular physical activity on defecation pattern in middle-aged patients complaining of chronic constipation. Scand J Gastroenterol 2005;40(4):422-9








Tabela 1. Kryteria rozpoznania zaparcia czynnościowego1

Pacjent zgłasza przynajmniej 2 z poniższych objawów dla ponad 25% aktów defekacji w okresie ostatnich 3 miesięcy, z początkiem tych objawów do pół roku wcześniej

Objawy:

  • zwiększony wysiłek (parcie)

  • bryłowaty lub twardy stolec (typ 1 lub 2 według bristolskiej skali uformowania stolca)

  • uczucie niepełnego wypróżnienia

  • uczucie przeszkody w odbycie lub odbytnicy

  • konieczność ręcznego wspomagania wypróżnienia (ręczna ewakuacja stolca, unoszenie dna miednicy)

  • mniej niż 3 samoistne wypróżnienia tygodniowo

  • brak stolców lub rzadko występujące luźne stolce (bez stosowania leków przeczyszczających)



Tabela 2. Istotne elementy stylu życia oraz inne czynniki wpływające na ryzyko zaparć9-11

Czynniki ryzyka zaparć związane z dietą:

  • nieregularne posiłki oraz niespożywanie śniadań

  • spożycie błonnika <20 g dziennie (niewystarczające spożycie pełnoziarnistych produktów zbożowych, nasion roślin strączkowych, orzechów i nasion, warzyw i owoców, wysokie spożycie żywności typu fast food)

  • całkowite spożycie wody <2 l dziennie u kobiet oraz <2,5 l u mężczyzn

  • nadmierne spożycie cukru w postaci słodyczy i słodkich napojów

Niska aktywność fizyczna:

  • praca siedząca

  • brak aktywności sportowych w czasie wolnym od pracy

Zaburzenia rytmu defekacji:

  • brak stałej pory dnia dla defekacji

  • powstrzymywanie się od defekacji w związku z obciążeniem pracą zawodową lub brakiem odpowiednich warunków higienicznych

  • wpływ stresu, lęku i depresji

Leki stosowane stale lub doraźnie

Płeć żeńska

Wiek (ryzyko rośnie wraz z wiekiem)

Niski dochód

Wykształcenie podstawowe lub średnie


Tabela 3. Jednostki chorobowe lub sytuacje zdrowotne, w których mogą wystąpić zaparcia u osoby dorosłej1,2,9

  • Zaparcia idiopatyczne ze zwolnionym pasażem lub zaburzeniami defekacji (w tym zespół jelita nadwrażliwego – postać z zaparciem)

  • Choroby jelita grubego (zapalenia, nowotwory, uchyłkowatość, zwężenia, mechaniczne zablokowanie pasażu w wyniku przepukliny lub skrętu jelit)

  • Choroby odbytu i odbytnicy (zwężenia, nowotwory, hemoroidy, szczelina odbytu, wypadanie lub uchyłek odbytnicy)

  • Choroby miednicy mniejszej (endometrioza, nowotwory jajnika i macicy, uszkodzenie mięśni dna miednicy w trakcie porodu lub operacji ginekologicznych)

  • Choroby obwodowego układu nerwowego (choroba Hirschsprunga, choroba Chagasa, neuropatia autonomiczna, rzekoma niedrożność jelit)

  • Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne (choroby trzustki, tarczycy, przysadki, nadnerczy, przytarczyc, otyłość, porfiria, schyłkowa niewydolność nerek, hiperkalcemia, hipokaliemia) oraz wpływ fazy lutealnej w trakcie cyklu miesiączkowego u kobiet

  • Choroby tkanki łącznej (twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe)

  • Choroby ośrodkowego układu nerwowego (stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, uszkodzenia pourazowe lub naczyniopochodne, nowotwory mózgu lub rdzenia kręgowego)

  • Choroby psychiczne (depresja, anoreksja)

  • Bycie ofiarą przemocy seksualnej w wywiadzie

  • Farmakoterapia stosowana w leczeniu bólu, depresji, padaczki, choroby Parkinsona, nadciśnienia tętniczego, niedokrwistości, wymiotów oraz leki zawierające wapń lub glin, doustne środki antykoncepcyjne, jak również przedawkowanie leków przeczyszczających

  • Ciąża


Tabela 4. Objawy współtowarzyszące zaparciom wtórnym do przyczyny organicznej1

  • Mniej niż 3 samoistne wypróżnienia tygodniowo

  • Spadek masy ciała (bez intencji odchudzania się)

  • Krew w stolcu widoczna makroskopowo lub potwierdzona badaniem kału na krew utajoną

  • Niedokrwistość

  • Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym jamy brzusznej

  • Nocne bóle brzucha wybudzające pacjenta ze snu

  • Wywiad rodzinny wskazujący na raka jelita grubego lub nieswoiste zapalenia jelit



Tabela 5. Edukacja zdrowotna w profilaktyce i/lub niefarmakologicznym leczeniu zaparć1,7,8,10-15

Zakres edukacji zdrowotnej

Korzyści

Sposób żywienia

Regularność i planowanie posiłków, w tym spożywanie pierwszych śniadań, ograniczenie lub eliminacja słodkich przekąsek, żywności typu fast food

Zmniejszenie spożycia pokarmów w godzinach wieczornych i nocnych, lepsza kontrola spożycia energii i glikemii poposiłkowej, normalizacja masy ciała

Podaż błonnika >20-30 g dziennie zapewniona poprzez właściwą ilość w diecie: owoców i warzyw (łącznie 5 porcji po 100 g, z przewagą warzyw), produktów zbożowych pełnoziarnistych (3 porcje po 90 g kasz, razowego pieczywa lub makaronu), nasion roślin strączkowych i orzechów (jako zamienników źródła białka w diecie)

Uwaga: w razie objawów nietolerancji błonnika lub w przypadku zespołu jelita nadwrażliwego z zaparciami wskazane jest stosowanie błonnika rozpuszczalnego w postaci nasion babki płesznik lub babki jajowatej

Nierozpuszczalny w wodzie, niefermentowalny błonnik pochodzący z produktów zbożowych, strączkowych, orzechów i nasion przyspiesza pasaż pokarmu przez zwiększenie masy stolca, co powoduje bezpośrednią stymulację wydzielania i motoryki jelit. Rozpuszczalne w wodzie formy błonnika, pochodzące głównie z owoców i warzyw, przyśpieszają pasaż pokarmu oraz zmiękczają masy kałowe dzięki właściwościom hydrofilowym oraz efektowi osmotycznemu ubocznych produktów fermentacji bakterii w przewodzie pokarmowym. Spożycie nawet niewielkich ilości kiszonek warzywnych jest źródłem bakterii korzystnych dla metabolizmu (poprawa mikrobioty jelitowej)

Odpowiednia podaż wody: wskazane spożywanie wód mineralnych i źródlanych, herbaty zielonej lub herbat owocowych, natomiast ograniczenie spożycia kawy i herbaty czarnej (działają moczopędnie), słodzonych gazowanych napojów bezalkoholowych i alkoholu (działa moczopędnie). Całkowita podaż wody dla kobiet wynosi min. 2 l dziennie, dla mężczyzn – min. 2,5 l dziennie (wliczając zupy mleczne i zupy w porze obiadu). Wystarczająca podaż wody może być oceniona za pomocą skali koloru moczu (urine color chart), według których osoby o prawidłowym stanie nawodnienia oddają przeźroczysty mocz barwy słomkowej lub jasnożółtej

Wystarczająca podaż wody zapobiega maksymalnemu odzyskiwaniu wody w końcowym odcinku przewodu pokarmowego, dzięki czemu stolec będzie miększy. Wody mineralne są obok warzyw i owoców dobrym źródłem mikroelementów. Picie wód i niesłodzonych herbat sprzyja kontroli spożycia energii oraz normalizacji masy ciała, a także ułatwia trawienie posiłków poprzez poprawę działania enzymów wydzielanych do światła przewodu pokarmowego

Aktywność fizyczna (AF)

Zgodnie z zaleceniami World Health Organization zalecany poziom AF tygodniowo dla osób dorosłych zarówno w wieku poniżej, jak i powyżej 65 lat wynosi 150-300 min umiarkowanej AF lub 75-150 min intensywnej AF. Rodzaj wysiłku fizycznego powinien być dostosowany do aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjenta i modyfikowany na bieżąco wraz ze wzrostem jego wydolności fizycznej

Wysiłek fizyczny (zwłaszcza umiarkowany) wspiera perystaltykę jelit, nasilając pasaż jelitowy oraz regulując rytm defekacji. U osób aktywnych fizycznie utrzymuje się lepsze napięcie mięśni brzucha, dzięki czemu efektywniej usuwane są gazy powstające w procesach trawienia pokarmów i mniej nasilone są wzdęcia brzucha w przypadku diety bogatej w błonnik pokarmowy. Kwas mlekowy wydzielany w czasie wysiłku fizycznego ma korzystne działanie regulujące gospodarkę węglowodanową i hormonalną organizmu

Treningi defekacji

Regulacja rytmu wypróżnień (próby spokojnej defekacji o stałej porze dnia, najlepiej w godzinach porannych, trwające ok. 15-20 min oraz unikanie wstrzymywania wypróżnień) lub trening defekacji (biofeedback – biologiczne sprzężenie zwrotne) z wykorzystaniem zakończonego balonem cewnika do elektromiografii lub manometrii odbytowo-odbytniczej

Samodzielne treningi pacjenta lub ponowne usprawnienie mięśni odpowiedzialnych za defekację w ramach terapii biofeedback daje choremu pewność kontrolowania i rozluźniania mięśni związanych z defekacją, a więc też kontrolę nad samymi wypróżnieniami. Wykazano, że terapie biofeedback są tak samo skuteczne w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych

Inne

Płeć żeńska

Ważne jest informowanie kobiet o zwiększonym ryzyku zaparć:

  • w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego (od owulacji do pierwszego dnia miesiączki)

  • w trakcie ciąży – w wyniku wpływu hormonów ciążowych (zwolnienie motoryki jelit oraz obniżenie napięcia mięśniówki przewodu pokarmowego) oraz na skutek ucisku płodu rosnącego w macicy na jelita

  • jako możliwego powikłania po porodzie lub operacji ginekologiczno-położniczej w postaci uszkodzenia mięśni dna miednicy

Status społeczno-ekonomiczny i poziom wykształcenia

Zwrócenie uwagi lekarza prowadzącego na wykształcenie i status społeczno-ekonomiczny pacjenta zwiększa szansę osób z grup ryzyka częstszego występowania zaparć (niski dochód, wykształcenie podstawowe lub średnie) na objęcie programem profilaktycznym i/lub terapią zaparć

Ocena dotychczas stosowanych leków pod kątem ich potencjalnego wpływu na występowanie zaparć

Modyfikacja farmakoterapii chorób przewlekłych poprzez wyeliminowanie leków, których działaniem niepożądanym są zaparcia, może mieć kluczowe znaczenie w rozwiązaniu tego problemu chorobowego



mm