Postępowanie przeciwgorączkowe u dzieci − monoterapie i terapie skojarzone

prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht

Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci, Warszawski Uniwersytet Medyczny


  • Gorączka – patogeneza, normy dotyczące temperatury w poszczególnych miejscach pomiaru, korzyści i szkody, które powoduje

  • Wskazania do leczenia podwyższonej temperatury ciała

  • Wybór leku u dzieci z chorobami współistniejącymi i u tych bez dodatkowych obciążeń


Gorączka to zjawisko niezwykle częste, szczególnie u dzieci, budzące wciąż strach i przerażenie, zwłaszcza u rodziców. Jest to także dość powszechny problem, przed którym stają lekarze, gdyż gorączka jest przyczyną ok. 35% nieplanowanych wizyt w gabinetach pediatrycznych1. W ciągu pierwszych 6 miesięcy życia co piąte dziecko trafi do lekarza z powodu gorączki, a do 18 miesiąca życia – niemal co drugie.

Gorączka to wzrost temperatury ciała powyżej normy, występujący jako część swoistej odpowiedzi biologicznej, w której pośredniczy i którą kontroluje ośrodkowy układ nerwowy (OUN)2.



MIEJSCE I METODA POMIARU TEMPERATURY CIAŁA

Najczęstszymi miejscami pomiaru temperatury w praktyce klinicznej są odbytnica, jama ustna i dół pachowy; ponadto rodzice i opiekunowie mogą mierzyć temperaturę na błonie bębenkowej lub czole (tętnicy skroniowej). Każde z tych miejsc ma własny zakres prawidłowych wartości (tab. 1)3. Pomiar temperatury w odbytnicy to najbardziej dokładna metoda i jest zalecana u małych dzieci. Urządzenia odczytujące temperaturę z czoła mogą dawać fałszywe wyniki4.


HOMEOSTAZA TEMPERATURY

Temperatura ciała jest kontrolowana przez ośrodek termoregulacji w podwzgórzu, który równoważy wytwarzanie ciepła (pochodzącego głównie z aktywności metabolicznej w mięśniach i wątrobie) z rozpraszaniem ciepła ze skóry i płuc. Centrum termoregulacji jest w stanie utrzymać dość stałą temperaturę ciała przy standardowej temperaturze otoczenia. Jednak gdy jest ona wyższa niż 35°C, zdolność organizmu do rozpraszania ciepła ulega zmniejszeniu, a temperatura wewnętrzna ustroju wzrasta.



PRAWIDŁOWA TEMPERATURA CIAŁA

Za średnią prawidłową temperaturę ciała uznaje się 37°C5. Wartość ta pochodzi z badań prowadzonych w XIX w. W nowszym badaniu młodych dorosłych górna granica prawidłowej temperatury ciała (mierzona doustnie) wynosiła 37,2°C rano i 37,7°C poza okresem porannym6. Prawidłowa ciepłota ciała zmienia się między innymi w zależności od wieku, pory dnia, poziomu aktywności fizycznej i fazy cyklu menstruacyjnego2,7.

Niemowlęta i małe dzieci na ogół mają wyższą temperaturę niż starsze dzieci i dorośli. Wiąże się to z większym stosunkiem powierzchni ciała do jego masy oraz wyższym tempem metabolizmu niemowląt i małych dzieci. W okresie noworodkowym (wiek od 0 do 28 dni) średnia temperatura (mierzona w odbytnicy) wynosi 37,5°C, z górną granicą normy (tj. dwa odchylenia standardowe powyżej średniej) wynoszącą 38°C8.

Temperatura zmienia się w ciągu dnia, z porannym spadkiem i szczytem występującym późnym popołudniem lub wczesnym wieczorem. Średnia amplituda zmian wynosi 0,5°C6. Podczas choroby przebiegającej z gorączką ten rytm jest zachowywany, ale na poziomie wyższym niż normalnie. Dzienna zmienność może sięgać nawet 1°C u niektórych osób powracających do zdrowia po chorobie przebiegającej z gorączką.


GORĄCZKA A HIPERTERMIA

Wyższa temperatura ciała może wynikać z gorączki (podwyższonej ciepłoty na skutek podniesionej podwzgórzowej nastawy temperatury ciała przez ośrodek termoregulacji w podwzgórzu) lub z hipertermii (podwyższonej temperatury przy prawidłowej nastawie podwzgórza). Ważne jest, aby odróżniać te stany, ponieważ mają one różne implikacje kliniczne i podlegają różnym strategiom leczenia.


PATOGENEZA GORĄCZKI

Gorączka jest wynikiem ściśle skoordynowanej serii zdarzeń, które rozpoczyna obwodowa synteza i uwalnianie interleukin 1 i 6 (IL-1, IL-6), czynnika martwicy nowotworu (TNF-α – tumor necrosis factor α), interferonu α i innych endogennych cytokin pirogennych przez komórki fagocytarne we krwi lub tkance9. Cytokiny te dostają się do krwi i są przenoszone do przedniego podwzgórza, gdzie wywołują nagły wzrost syntezy prostaglandyn, zwłaszcza prostaglandyny E2 (PGE2). Indukcja PGE2 w mózgu podnosi podwzgórzową nastawę temperatury ciała (ryc. 1).


Po podwyższeniu wartości zadanej ośrodek termoregulacji rozpoznaje, że aktualna temperatura ciała jest zbyt niska i inicjuje serię działań, aby podnieść ją do nowej zadanej wartości. Wiąże się to ze zwiększeniem produkcji ciepła (poprzez przyspieszenie tempa metabolizmu) oraz podwyższeniem napięcia i aktywności mięśni, a także zmniejszeniem utraty ciepła poprzez obniżoną perfuzję skóry. Temperatura ciała wzrasta, aż do osiągnięcia nowej, ale ustawionej na wyższym poziomie, równowagi. Wydaje się, że górna granica temperatury spowodowanej gorączką wynosi 42°C, niemniej raczej rzadko zdarza się, aby przekraczała 41°C bez elementu towarzyszącej hipertermii2,10,11.

Oprócz wywoływania gorączki, cytokiny pirogenne zwiększają syntezę przez wątrobę białek ostrej fazy, obniżają stężenie żelaza i cynku w surowicy, prowokują leukocytozę i przyspieszają proteolizę mięśni szkieletowych. IL-1 wywołuje również sen wolnofalowy, co może tłumaczyć senność towarzyszącą chorobom przebiegającym z gorączką. Wzrost obwodowej PGE2 może odpowiadać także za bóle mięśni i stawów, które często towarzyszą gorączce. Przyspieszona czynność serca jest fizjologiczną reakcją na gorączkę.


GORĄCZKA - POTRZEBNA CZY NIE?

Wciąż trwają dyskusje, czy podwyższona temperatura jest zjawiskiem szkodliwym, czy pożytecznym11. Stanowi ona niewątpliwie integralną część odpowiedzi zapalnej i jako taka może odgrywać rolę w zwalczaniu infekcji. Jednak ten mechanizm obronny może zawieść. Nawet jeśli gorączka jest pomocna w obronie organizmu przed infekcją i stanowi także doskonały sygnał zakażenia (zapalenia), może się zdarzyć, że w niektórych okolicznościach wyrządzi więcej szkody niż pożytku12,13.

Potencjalne korzyści wynikające z gorączki to opóźnienie wzrostu i reprodukcji niektórych bakterii oraz wirusów (m.in. związane ze zmniejszeniem stężenia żelaza w surowicy), a także poprawa funkcji odpornościowych przy umiarkowanie podwyższonych temperaturach (choć niektóre korzyści zmniejszają się w temperaturach zbliżonych do 40°C)11,14-16.

Potencjalną szkodą, którą może powodować gorączka, jest poczucie niekiedy znacznego dyskomfortu u pacjentów. Wiąże się to ze zwiększonym tempem przemiany materii, zużyciem tlenu, produkcją dwutlenku węgla oraz wzmożoną funkcją układów sercowo-naczyniowego i oddechowego. U poza tym zdrowego dziecka dyskomfort ten nie wywołuje żadnych konsekwencji lub tylko znikome następstwa. Jednak w przypadku dziecka we wstrząsie lub z zaburzeniami w układzie oddechowym bądź sercowym zwiększone zapotrzebowanie na czynność tych układów może być szkodliwe i zniwelować wszelkie korzyści odpornościowe wynikające z gorączki.

W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach wykazano ponadto, że gorączka była związana z upośledzoną odpowiedzią odpornościową (np. fagocytozą gronkowców i transformacją limfocytów w odpowiedzi na mitogeny) oraz uszkodzeniem mózgu (w tym z obrzękiem i krwotokiem)17-19. Nie wiadomo, czy te obserwacje dotyczą także ludzi.

Nie ma dowodów sugerujących, że gorączka ≥40°C wiąże się ze zwiększonym ryzykiem np. uszkodzenia mózgu, chociaż przekonanie to jest podtrzymywane przez wielu opiekunów i klinicystów14,20,21.


LECZENIE GORĄCZKI

Pierwszym i najważniejszym krokiem w leczeniu gorączki jest ustalenie jej przyczyny, co nie stanowi przedmiotu tego artykułu. Gdy znamy przyczynę, głównym powodem leczenia podwyższonej temperatury ciała jest poprawa komfortu dziecka14,22.

Pacjenci, rodzice lub inni opiekunowie często decydują się na leczenie gorączki bez konsultacji z lekarzem. Wielu z nich uważa, że jest ona szkodliwa, a podwyższenie temperatury wymaga terapii niezależnie od przyczyny czy skutków. Aby przeciwstawić się temu dość powszechnemu przekonaniu, konieczna jest edukacja pacjentów, rodziców i opiekunów11,14,23.

Taka edukacja powinna być prowadzona podczas wizyt kontrolnych i wzmacniana w trakcie wizyt związanych z ostrymi chorobami przebiegającymi z gorączką. W systematycznym przeglądzie 8 badań oceniających skuteczność wskazówek dotyczących zapobiegania gorączce i częstym infekcjom wykazano, że interwencje edukacyjne przeprowadzane przed epizodami choroby mogą potencjalnie poprawić zarządzanie lekami i zachowanie rodziców w poszukiwaniu opieki zdrowotnej, gdy dziecko zachoruje24.

Elementem wytycznych dotyczących zwalczania gorączki jest uświadomienie opiekunom, że ona sama w sobie nie jest chorobą, a u poza tym zdrowych dzieci większość gorączek ma charakter samoograniczający i łagodny, że nie ma także dowodów na jej uszkadzające mózg działanie i że może wymagać leczenia środkiem przeciwgorączkowym, jeśli dziecko czuje się niekomfortowo. Ponadto leki przeciwgorączkowe należy dawkować w zależności od masy ciała, a nie wieku. Sugerując zastosowanie leków przeciwgorączkowych, ryzyko ich niedostatecznego dawkowania lub przedawkowania można zminimalizować, jeśli lekarz przekaże rodzicom pisemne instrukcje dotyczące ich podawania i zaproponuje np. odpowiednie urządzenie odmierzające, takie jak właściwie oznakowana strzykawka (w przypadku preparatów płynnych)11,14,23,25-28.

Potencjalne korzyści terapii gorączki lekami przeciwgorączkowymi obejmują zmniejszenie dyskomfortu i niezauważalnej utraty wody, co może zmniejszyć ryzyko odwodnienia. Środki przeciwgorączkowe mają również działanie przeciwbólowe, które może wzmocnić ich działanie ogólne.


Wskazaniami do krótkotrwałego leczenia gorączki mogą być2,11:

  • wstrząs

  • podstawowa choroba neurologiczna lub sercowo-płucna lub inny stan o zwiększonym tempie przemiany materii (np. oparzenie, stan pooperacyjny)

  • zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (zwłaszcza odwodnienie)

  • wysoka gorączka (tj. ≥40°C)

  • znaczny dyskomfort

  • poważny uraz głowy

  • zatrzymanie czynności serca.


LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE I ICH ZASTOSOWANIE

Środki przeciwgorączkowe obniżają podwyższoną temperaturę ciała, przywracając normalną nastawę ośrodka termoregulacji. Najczęściej stosowanymi lekami przeciwgorączkowymi u dzieci i młodzieży są paracetamol i ibuprofen.

Nie należy podawać aspiryny ze względu na jej związek z zespołem Reye’a14.


Paracetamol

W przypadku większości dzieci z gorączką poddawanych terapii lekami przeciwgorączkowymi zalecany jest doustny paracetamol ze względu na jego długą historię stosowania i bezpieczeństwo w dawkach terapeutycznych2.


Dawkowanie

Paracetamol nie powinien być stosowany u niemowląt <3 miesiąca życia bez uprzedniej konsultacji z lekarzem, ponieważ gorączka może być w tym wieku jedyną oznaką poważnej infekcji.

Dawka paracetamolu wynosi od 10 do 15 mg/kg m.c. na dawkę (maksymalna dawka 1 g) doustnie co 4-6 godz. (nie więcej niż 5 dawek w ciągu 24 godz.) przy maksymalnej dawce dobowej 75 mg/kg m.c. do 4 g/dobę (niektórzy producenci sugerują niższą maksymalną dawkę dobową). Nie zaleca się podawania dawki nasycającej (np. początkowo o 30 mg/kg m.c.) paracetamolu w rutynowej opiece klinicznej, ponieważ może to zwiększać ryzyko pomyłki w dawkowaniu14. W grupie dzieci małych z praktycznego punktu widzenia lepiej podawać go w najwyższym możliwym stężeniu, czyli najmniejszej możliwej objętości.

Około 80% gorączkujących dzieci leczonych paracetamolem uzyskuje spadek temperatury o 1-2°C14,29.

Paracetamol zaczyna działać w ciągu 30-60 min i osiąga szczyt działania w ciągu 3-4 godz. Czas działania wynosi 4-6 godz.


Działania niepożądane

Paracetamol podawany w zalecanych dawkach nie powoduje objawów niepożądanych30,31. W sierpniu 2013 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA − Food and Drug Administration) wydała komunikat na temat bezpieczeństwa dotyczący poważnych i potencjalnie śmiertelnych reakcji skórnych związanych z paracetamolem, w tym zespołu Stevensa-Johnsona, toksycznej nekrolizy naskórka i ostrej uogólnionej osutki krostkowej, które mogą wystąpić przy pierwszej ekspozycji na paracetamol lub w dowolnym momencie jego stosowania32. Reakcje te są rzadkie (przegląd FDA wykrył w sumie tylko 107 takich zdarzeń w latach 1969-2012) i mogą mieć miejsce także w przypadku innych leków przeciwgorączkowych. Jeśli u dzieci podczas stosowania paracetamolu wystąpią zmiany skórne, należy przerwać jego stosowanie i niezwłocznie zwrócić się o pomoc lekarską.

Opisano związek między paracetamolem i astmą, ale nie wykazano przyczynowości.

Przedawkowanie paracetamolu bywa śmiertelne. Może wystąpić, jeśli jest on podawany jednocześnie z kombinacją leków na kaszel i przeziębienie, które zawierają paracetamol, przy spożyciu bez nadzoru i przy niejasnych instrukcjach podawania14,33.


Ibuprofen

W przypadku dzieci od 6 miesiąca życia, u których pożądane jest działanie przeciwgorączkowe i przeciwzapalne (np. u dzieci z młodzieńczym zapaleniem stawów) i dobrze nawodnionych, jako początkowy lek przeciwgorączkowy zalecany jest doustny ibuprofen2.


Dawkowanie

Dawka ibuprofenu wynosi 10 mg/kg m.c. na dawkę (maksymalna dawka 600 mg) doustnie co 6 godz. przy maksymalnej dawce dobowej 40 mg/kg m.c. do 2,4 g/dobę14. W grupie dzieci małych z praktycznego punktu widzenia lepiej podawać go w najwyższym możliwym stężeniu, czyli najmniejszej możliwej objętości.

Ibuprofen zaczyna działać w czasie krótszym niż 60 min i osiąga szczytowe działanie (spadek temperatury od 1 do 2°C) w ciągu 3-4 godz. Czas działania wynosi 6-8 godz.14,29

Ibuprofen nie jest zalecany dla niemowląt <3 miesiąca życia bez uprzedniej konsultacji z lekarzem, ponieważ gorączka może być jedynym objawem poważnego zakażenia u niemowląt.

Zalecenia dotyczące ibuprofenu u niemowląt w wieku 3-6 miesięcy różnią się geograficznie34. W Stanach Zjednoczonych zawiesina ibuprofenu jest dopuszczona do leczenia przeciwgorączkowego u niemowląt w wieku ≥6 miesięcy. W innych krajach (także w Polsce) może być podawany niemowlętom ≥3 miesiąca życia i o masie ciała ≥5-7 kg. Niemowlęta <6 miesiąca życia są potencjalnie bardziej narażone na ryzyko nefrotoksyczności, ponieważ ich czynność nerek jest ograniczona w porównaniu ze starszymi niemowlętami i dziećmi14. Trzeba jednak podkreślić, że niewiele badań oceniało bezpośrednie ryzyko toksycznego działania na nerki u niemowląt <6 miesiąca życia, w związku z czym wielkość ryzyka jest niepewna35-40.


Działania niepożądane

Działania niepożądane ibuprofenu mogą obejmować zapalenie żołądka i krwawienie z przewodu pokarmowego41. Podawany w odpowiednich dawkach i przyjmowany z jedzeniem jest zwykle bezpieczny30,42. Jednak nawet po podaniu właściwych dawek tego leku obserwowano ostre uszkodzenie nerek43.

Pojedyncze doniesienia wiązały niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) z rozwojem lub szybszym postępem martwiczego zapalenia powięzi wywołanego przez paciorkowce grupy A u dzieci z ospą wietrzną44,45. Przegląd piśmiennictwa, w tym 5 badań prospektywnych, takiej korelacji nie wykazał46.

Przedawkowanie może wystąpić, jeśli ibuprofen jest podawany jednocześnie z innymi lekami na kaszel i przeziębienie, które go zawierają, przy przyjmowaniu bez nadzoru i gdy niejasna jest instrukcja podawania14. Przedawkowanie ibuprofenu wydaje się łatwiejsze do opanowania niż paracetamolu (z reguły nie bywa śmiertelne)47.


Terapia łączona lub naprzemienna paracetamolem z ibuprofenem

Badania wykazują, że łączenie lub naprzemienne stosowanie paracetamolu z ibuprofenem może być skuteczniejsze w obniżaniu gorączki niż każdego z tych środków oddzielnie48,49. Jednak terapia skojarzona, choć wydaje się skuteczniejsza, nie powinna być postępowaniem pierwszego wyboru.

Jak w przypadku wszystkich leków, także tych przeciwgorączkowych, zwłaszcza przy terapii skojarzonej, trzeba zachować ostrożność, gdy wystąpi odwodnienie (większe ryzyko nefro- i hepatotoksyczności)48,50-52.

Przegląd systematyczny z 2013 r. obejmował 6 badań z randomizacją (915 pacjentów) oceniających skojarzoną lub naprzemienną terapię przeciwgorączkową u dzieci48. W poszczególnych badaniach stosowano różne wartości progowe dla gorączki, miejsca pomiaru temperatury (np. odbytnica, pacha), schematy dawkowania i okresy obserwacji w ocenie efektów leczenia38,49,53-57. W analizie zbiorczej terapia skojarzona spowodowała obniżenie średniej temperatury w godzinę po leczeniu (średnia różnica -0,27°C, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] -0,45 do -0,08°C; dwa badania, 163 pacjentów) i 4 godziny po leczeniu (średnia różnica -0,70°C, 95% CI -1,05 do -0,35°C; dwa badania, 173 pacjentów), chociaż średnia temperatura w grupie monoterapii po 1 i po 4 godz. po leczeniu wynosiła <38°C48. Mniej dzieci otrzymujących terapię skojarzoną pozostawało z gorączką lub miało gorączkę 4 godziny po leczeniu (2 w porównaniu z 23%; współczynnik ryzyka [RR – relative risk] 0,08, 95% CI 0,02 do 0,42; dwa badania, 196 pacjentów).

W analizie zbiorczej naprzemienna terapia była związana ze spadkiem średniej temperatury po 1 godz. od podania drugiego środka (średnia różnica -0,60°C, 95% CI -0,94 do -0,26°C; dwa badania, 78 pacjentów), chociaż średnia temperatura w grupie z jednym lekiem wynosiła ≤38°C48. Mniej dzieci otrzymujących terapię naprzemienną pozostawało z gorączką lub zaczęło gorączkować 3 godz. po podaniu drugiego środka (11 w porównaniu z 45%; RR 0,25, 95% CI 0,11 do 0,55; dwa badania, 109 pacjentów).

Wśród badań, w których oceniano parametry inne niż temperatura, nie stwierdzono różnicy w odczuwaniu przez dziecko dyskomfortu między terapią skojarzoną a monoterapią58; odnotowano, że rodzice nie zauważyli różnicy w skuteczności pomimo większego obniżenia temperatury przy terapii naprzemiennej49 oraz że dzieci, które otrzymywały naprzemienną terapię przeciwgorączkową, miały niższe wyniki na liście kontrolnej bólu niż te otrzymujące terapię jednym środkiem, chociaż nie było jasne, czy przypisane schematy przeciwgorączkowe były odpowiednio przestrzegane (dzieci przypisane do grupy naprzemiennej otrzymały niższą średnią liczbę dawek leków przeciwgorączkowych niż te przypisane do terapii jednoskładnikowej), co utrudnia interpretację wyników54.

Nie zauważono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych w badaniach, w których rejestrowano je w przebiegu terapii skojarzonej lub naprzemiennej. W jednym z badań obserwowano łagodne, przemijające podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych i łagodne nieprawidłowości w czynności nerek − odpowiednio u 1,7% i 3% uczestników, jednak nie różniły się one pomiędzy grupami54.

Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej Wielkiej Brytanii (NICE − National Institute for Health and Care Excellence) nie zaleca jednoczesnego podawania paracetamolu i ibuprofenu jako postępowania rutynowego, jednak wskazuje, że jest to uzasadnione i można je zastosować, gdy niepokój lub dyskomfort dziecka utrzymują się bądź nawracają przed podaniem kolejnej dawki leku przeciwgorączkowego59. Jeśli zostanie podjęta decyzja o korzystaniu z terapii skojarzonej lub naprzemiennej, instrukcje dawkowania i odstępy czasu muszą być szczególnie dokładnie wyjaśnione.

Skojarzone stosowanie paracetamolu z ibuprofenem lub ich podawanie naprzemienne znalazło się w Rekomendacjach Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego 201660.


PODSUMOWANIE

  • Gorączka to nieprawidłowy wzrost temperatury ciała, który wynika z podwyższenia wartości zadanej w ośrodku termoregulacji w podwzgórzu.

  • Najważniejsza jest ocena przyczyny gorączki; szczególnie dotyczy to niemowląt <3 miesiąca życia oraz niemowląt i dzieci ze schorzeniami współistniejącymi, które zwiększają ryzyko poważnej infekcji.

  • Decyzje dotyczące leczenia gorączki u dzieci należy indywidualizować.

  • Wskazania do leczenia gorączki mogą obejmować: wstrząs, schorzenia współistniejące mogące ulec zaostrzeniu na skutek zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, temperaturę ≥40°C i znaczny dyskomfort.

  • Wybór leku przeciwgorączkowego u dzieci z chorobami podstawowymi może zależeć od choroby podstawowej i stosowanych leków przewlekłych.

  • W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu przeciwgorączkowym u dziecka bez dodatkowych obciążeń terapię najlepiej zaczynać od paracetamolu.

  • Ibuprofen jest lekiem alternatywnym dla paracetamolu, zwłaszcza jeśli pożądane jest dodatkowe łagodne działanie przeciwzapalne (np. infekcje górnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego, ostre zapalenie zatok).

  • Stosowanie naprzemienne lub połączone paracetamolu z ibuprofenem, jak wykazują badania, może się okazać korzystne, choć nie jest zalecane jako terapia pierwszego rzutu.

  • Długotrwałe stosowanie środków przeciwgorączkowych na ogół nie jest konieczne.

  • Gorączka trwająca powyżej 4 lub 5 dni, wyraźny wzrost gorączki w przebiegu choroby lub pojawienie się nowych objawów powinny skłonić do zastanowienia, czy rozpoznanie jest prawidłowe lub czy nie mamy do czynienia z nadkażeniem bakteryjnym.


Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht

Warszawski Uniwersytet Medyczny, Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci

ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa

e-mail: dr.piotr.albrecht@gmail.com


Abstract

Antipyretic management in children − monotherapy and combination therapies

Fever is extremely common, especially in children, and is still fearful and terrifying, especially among parents. Fever is an increase in body temperature above normal. It is controlled by the central nervous system.

The most common places for measuring temperature are the rectum (norm 36.6-38.00C, the oral cavity (n. 35.5-37.5C) and the armpit (n. 34.7-37.3C). Increased body temperature may be due to fever or hyperthermia.

The potential benefits of fever are the delay in the growth and reproduction of certain bacteria and viruses, and the improvement of immune function at moderately elevated temperatures. The potential harm of a fever is the feeling of sometimes considerable discomfort. It is associated with an increased metabolic rate, oxygen consumption, carbon dioxide production and an increased function of the cardiovascular and respiratory systems, which in some circumstances may be unfavorable for the patient.

Antipyretic drugs reduce fever by restoring the thermoregulation center to its normal setting. The most commonly used antipyretics in children and adolescents are paracetamol and ibuprofen. The dose of paracetamol is 10 to 15 mg kg per dose (max. dose 1 g) orally every 4 to 6 h (no more than five doses in 24 hours) with a maximum daily dose of 75 mg/kg up to 4 g/ day. The ibuprofen dose is 10 mg/kg per dose (max. dose 600 mg) orally every 6 hours at a maximum daily dose of 40 mg/kg up to 2.4 g/day.

Combination or alternation therapy in the treatment of fever with ibuprofen and paracetamol in children is not the primary treatment or the most widely recommended treatment. While combining or alternating paracetamol and ibuprofen may be more effective at reducing fever than either agent alone, it is unclear whether this is clinically relevant. If a decision is made to use a combination or alternation therapy, the dosing instructions and the intervals must be particularly carefully explained.


Piśmiennictwo

  1. Statler VA, Gary S. Evaluation of prolonged and recurrent unexplained fevers. Marshall Pediatric Annals 2018;47(9):e347-e53

  2. Ward MA. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/fever-in-infants-and-children-pathophysiology-and-management (termin odwiedzin 26.01.2022 r.)

  3. Ward MA, Hannemann NL. Fever: Pathogenesis and treatment. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th ed, Cherry JD, Harrison G, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2018, p.52

  4. Hague R. Managing the child with a fever. The Practitioner 2015;259(1784):17-21

  5. Mackowiak PA, Wasserman SS. Physicians' perceptions regarding body temperature in health and disease. South Med J 1995;88:934

  6. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98.6 degrees F, the upper limit of the normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992;268:1578

  7. Infancy: First week visit (3 to 5 days). In: Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 4th ed, Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2017, p.361

  8. Herzog LW, Coyne LJ. What is fever? Normal temperature in infants less than 3 months old. Clin Pediatr (Phila) 1993;32:142

  9. Dinarello CA. Cytokines as endogenous pyrogens. J Infect Dis 1999;179(2):294

  10. Trautner BW, Caviness AC, Gerlacher GR, et al. Prospective evaluation of the risk of serious bacterial infection in children who present to the emergency department with hyperpyrexia (temperature of 106 degrees F or higher). Pediatrics 2006;118:34

  11. El-Radhi AS. Why is the evidence not affecting the practice of fever management? Arch Dis Child 2008;93:918

  12. Klastersky J, Kass EH. Is suppression of fever or hypothermia useful in experimental and clinical infectious diseases? J Infect Dis 1970;121:81

  13. Mackowiak PA. Fever: blessing or curse? A unifying hypothesis. Ann Intern Med 1994;120:1037

  14. Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics, Committee on Drugs. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics 2011;127:580

  15. Greisman LA, Mackowiak PA. Fever: beneficial and detrimental effects of antipyretics. Curr Opin Infect Dis 2002;15:241

  16. Dixon G, Booth C, Price E, et al. Fever as nature's engine. Part of beneficial host response? BMJ 2010;340:c450

  17. Clasen RA, Pandolfi S, Laing I, Casey D Jr. Experimental study of relation of fever to cerebral edema. J Neurosurg 1974;41:576

  18. Austin TW, Truant G. Hyperthermia, antipyretics and function of polymorphonuclear leukocytes. Can Med Assoc J 1978;118:493

  19. Roberts NJ Jr, Steigbigel RT. Hyperthermia and human leukocyte functions: effects on response of lymphocytes to mitogen and antigen and bactericidal capacity of monocytes and neutrophils. Infect Immun 1977;18:673

  20. May A, Bauchner H. Fever phobia: the pediatrician's contribution. Pediatrics 1992;90:851

  21. Poirier MP, Davis PH, Gonzalez-del Rey JA, Monroe KW. Pediatric emergency department nurses' perspectives on fever in children. Pediatr Emerg Care 2000;16:9

  22. Chiappini E, Venturini E, Remaschi G, et al. 2016 Update of the Italian Pediatric Society Guidelines for Management of Fever in Children. J Pediatr 2017;180:177

  23. Schmitt BD. Fever in childhood. Pediatrics 1984;74:929

  24. Peetoom KK, Smits JJ, Ploum LJ, et al. Does well-child care education improve consultations and medication management for childhood fever and common infections? A systematic review. Arch Dis Child 2017;102:261

  25. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: Assessment and initial management (NG143). November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng143CG160 (Accessed on January 13, 2021)

  26. Weisse ME, Miller G, Brien JH. Fever response to acetaminophen in viral vs. bacterial infections. Pediatr Infect Dis J 1987;6:1091

  27. Baker MD, Fosarelli PD, Carpenter RO. Childhood fever: correlation of diagnosis with temperature response to acetaminophen. Pediatrics 1987;80:315

  28. Bonadio WA, Bellomo T, Brady W, Smith D. Correlating changes in body temperature with infectious outcome in febrile children who receive acetaminophen. Clin Pediatr (Phila) 1993;32:343

  29. McIntyre J, Hull D. Comparing efficacy and tolerability of ibuprofen and paracetamol in fever. Arch Dis Child 1996;74:164

  30. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother 2010;44:489

  31. Lavonas EJ, Reynolds KM, Dart RC. Therapeutic acetaminophen is not associated with liver injury in children: a systematic review. Pediatrics 2010;126:e1430

  32. US Food and Drug Administration. Acetaminophen: Drug safety communication − association with risk of serious skin reactions. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm363041.htm (Accessed on September 04, 2013)

  33. Rajanayagam J, Bishop JR, Lewindon PJ, Evans HM. Paracetamol-associated acute liver failure in Australian and New Zealand children: high rate of medication errors. Arch Dis Child 2015;100:77

  34. Ziesenitz VC, Zutter A, Erb TO, van den Anker JN. Efficacy and Safety of Ibuprofen in Infants Aged Between 3 and 6 Months. Paediatr Drugs 2017;19:277

  35. Tan E, Braithwaite I, McKinlay CJD, Dalziel SR. Comparison of Acetaminophen (Paracetamol) With Ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in Children Younger Than 2 Years: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020;3:e2022398

  36. Ziesenitz VC, Zutter A, Erb TO, van den Anker JN. Efficacy and Safety of Ibuprofen in Infants Aged Between 3 and 6 Months. Paediatr Drugs 2017;19:277

  37. Walsh P, Rothenberg SJ, Bang H. Safety of ibuprofen in infants younger than six months: A retrospective cohort study. PLoS One 2018;13:e0199493

  38. Yue Z, Jiang P, Sun H, Wu J. Association between an excess risk of acute kidney injury and concomitant use of ibuprofen and acetaminophen in children, retrospective analysis of a spontaneous reporting system. Eur J Clin Pharmacol 2014;70:479

  39. Lesko SM, Mitchell AA. The safety of acetaminophen and ibuprofen among children younger than two years old. Pediatrics 1999;104:e39

  40. Lesko SM, Mitchell AA. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children. Pediatrics 1997;100:954

  41. Berezin SH, Bostwick HE, Halata MS, et al. Gastrointestinal bleeding in children following ingestion of low-dose ibuprofen. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:506

  42. Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995;273:929

  43. Misurac JM, Knoderer CA, Leiser JD, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are an important cause of acute kidney injury in children. J Pediatr 2013;162:1153

  44. Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, et al. A case-control study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999;103:783

  45. Lesko SM, O'Brien KL, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal anti-inflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics 2001;107:1108

  46. Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore) 2003;82:225

  47. Hall AH, Smolinske SC, Conrad FL, et al. Ibuprofen overdose: 126 cases. Ann Emerg Med 1986;15:1308

  48. Wong T, Stang AS, Ganshorn H, et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD009572

  49. Kramer LC, Richards PA, Thompson AM, et al. Alternating antipyretics: antipyretic efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:907

  50. Zaffanello M, Brugnara M, Angeli S, Cuzzolin L. Acute non-oliguric kidney failure and cholestatic hepatitis induced by ibuprofen and acetaminophen: a case report. Acta Paediatr 2009;98:903

  51. Del Vecchio MT, Sundel ER. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics 2001;108:1236

  52. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics 2000;105:1009

  53. Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, et al. Randomized controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414

  54. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:197

  55. Nabulsi MM, Tamim H, Mahfoud Z, et al. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study [ISRCTN30487061]. BMC Med 2006;4:4

  56. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ 2008;337:a1302

  57. Paul IM, Sturgis SA, Yang C, et al. Efficacy of standard doses of Ibuprofen alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin Ther 2010;32:2433

  58. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. BMJ 2008;337:a1302

  59. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: Assessment and initial management (NG143). November 2019. www.nice.org.uk/guidance/ng143CG160 (Accessed on January 13, 2021)

  60. Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A (red.). Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. www.antybiotyki.edu.pl