Jak rozmawiać z pacjentem, który doświadczył wojny

W gabinetach lekarskich pojawiają się osoby, które podczas działań wojennych w Ukrainie były wystawione na krótko- lub długotrwałe działanie sytuacji zabierającej poczucie bezpieczeństwa, kontroli, ograniczającej dostęp do zasobów, zagrażającej życiu i zdrowiu wielu osób.
O ile gdy mamy do czynienia z wypadkiem komunikacyjnym, czyli zdarzeniem losowym, albo z katastrofą naturalną, czyli działaniem naturalnych sił przyrody, negatywnych konsekwencji dla adaptacji człowieka (np. ASD czy PTSD) możemy się spodziewać dla 10-11-procentowej grupy, o tyle doświadczenia wojny rozlewają się w swoim negatywnym wpływie na większe grupy – dotyczy to najczęściej 50-60 procent takich osób.
Szansa na to, że wśród uchodźców przybywających z Ukrainy i wymagających podstawowej albo specjalistycznej opieki medycznej znajdą się osoby straumatyzowane, jest więc bardzo duża.
By pomóc lekarzom różnych specjalności zmierzyć się z taką sytuacją, specjaliści z Centrum Terapii Dialog przygotowali poradnik „Jak pomagać pacjentom doświadczającym efektów wojny”.

Oto najważniejsze wnioski:
Według zaleceń ekspertów (np. NICE – National Institute of Health and Clinical Excellence, www.nice.org.uk) w pierwszym miesiącu po ekspozycji na bodźce traumatyczne najistotniejsze jest wsparcie bliskich, wsparcie informacyjne i społeczne oraz tzw. uważna obserwacja.
Jeśli po upływie miesiąca do dwóch objawy nadal narastają albo utrzymują się na podobnym poziomie, uniemożliwiając powrót do normalnego funkcjonowania, należy podjąć specjalistyczne leczenie.
Według ICD-11 postawienie rozpoznania zespołu stresu pourazowego (PTSD) jest możliwe w sytuacji powiązania objawów albo z ekspozycją na jednorazowe ekstremalnie groźne lub przerażające wydarzenie, albo serię takich wydarzeń.

Kryteria zakładają obecność objawów z trzech głównych kategorii:
1. Ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) w teraźniejszości w postaci żywych natrętnych wspomnień, retrospekcji lub koszmarów, z towarzyszącymi im silnymi lub przytłaczającymi emocjami, zwłaszcza strachu lub grozy, oraz silnymi odczuciami fizycznymi.
2. Unikanie myśli i wspomnień o wydarzeniu (wydarzeniach) lub aktywności, sytuacji czy osób o nim (o nich) przypominających.
3. Uporczywe postrzeganie zwiększonego aktualnego zagrożenia, obserwowane np. w nadmiernej czujności i pobudliwości czy zwiększonej reakcji przestrachu na bodźce takie jak nieoczekiwany hałas.
Objawy te muszą występować przez minimum kilka tygodni (wówczas kryterium to czas trwania objawów) lub muszą znacząco zaburzać funkcjonowanie w ważnych obszarach życia prywatnego, zawodowego bądź społecznego (zwracamy wówczas uwagę na intensywność objawów, wtedy możemy rozpoznawać PTSD przed upływem miesiąca). PTSD jest klasyfikowane w klasyfikacji ICD-11 pod numerem 6B-40 w grupie 6B40–6B4Z – „Zaburzenia specyficznie związane ze stresem”, która należy do grupy 06 – „Zaburzenia psychiczne, behawioralne lub neurorozwojowe”. W obecnie jeszcze funkcjonującej klasyfikacji ICD-10 PTSD kodowane jest pod numerem F43.1

Co ważne:
Na obraz naturalnych konsekwencji pojawiających się po ekspozycji na stresory traumatyczne mogą nakładać się różne współistniejące choroby, które najczęściej się intensyfikują (warto więc rozpoznać, jakie choroby dana osoba miała przed ekspozycją na bodźce traumatyzujące, bowiem można oczekiwać ich eskalacji).
Czasami jest to także przysłowiowa kropla, która przelewa czarę i obserwujemy wybuch nieujawnianej wcześniej depresji lub innych chorób psychicznych.
Interwencja psychiatryczna, także farmakoterapeutyczna, jest konieczna w przypadku pojawienia się zaostrzenia objawów lub intensyfikacji współistniejących chorób (depresja, zaburzenia nastroju czy schizofrenia).

Co powinno nas zaniepokoić? Sygnały ostrzegawcze:
– Każda zwiększona intensywność lub nieadekwatny czas trwania objawów stresu jest wskazaniem do dodatkowej oceny.
– Werbalizowany dyskomfort fizyczny – zwłaszcza dolegliwości ze strony układu pokarmowego, oddechowego (duszności), które nie znajdują potwierdzenia w badaniach.
– Osłabienie układu odpornościowego.
– Zaostrzanie objawów wielu chorób z autoagresji, np. choroby Hashimoto, reumatoidalnego zapalenia stawów, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Jak rozmawiać?
Jeśli na podstawie wywiadu i obserwacji zbierzemy dane i mamy podstawy, by sądzić, że dany pacjent ma objawy stresu traumatycznego, możesz zacząć rozmowę z pacjentem na ten temat.
Najważniejszą częścią tej rozmowy jest zwrócenie uwagi pacjenta na jego stan i poinformowanie go o tym, że część jego objawów jest właśnie odpowiedzią psychiki i ciała na ekstremalny stres. Ważne jest, abyśmy zdawali sobie sprawę z tego, że nazwanie tych objawów i reakcji pozwala pacjentom zrozumieć sytuację i swoje reakcje. Pacjenci zaczynają czuć się „normalniej w tej nienormalnej sytuacji”. Ich chaos emocjonalny oraz ich cierpienie psychiczne zostaje zauważone i opisane, co pozwala odzyskać kontrolę, a także daje nadzieję, że PTSD można leczyć.
Można pokierować pacjenta w odpowiednie miejsce i dostarczyć podstawową edukację na ten temat.
Najważniejsze, aby nie ignorować objawów. Jeśli zdecydujesz się zająć takim pacjentem, to pierwszym krokiem jest poświęcenie mu tyle czasu, ile potrzebuje i odesłanie go w miejsca, które pozwolą mu zrozumieć w większym stopniu, co się z nim dzieje.

Jak pytać?
Niełatwo pytać pacjenta o zdrowie psychiczne, zwłaszcza jeśli nie jest to podstawowa dziedzina, w której pracujemy. Dobrze jest stopniowo pogłębiać temat.
Możliwe pytania do pacjenta:
Czy czuje się nieszczęśliwy, bezsilny i bezradny?
Czy czuje się zrozpaczony?
Czy miewa czasami poczucie, że już nie wytrzyma kolejnego nowego dnia?
Czy dużo myśli o tym czasie (o tym, co się tam wtedy wydarzyło)? Cały czas?
Czy wydaje mu się, że nie sposób przestać o tym myśleć?
Czy myślenie o tym utrudnia normalne funkcjonowanie?
Czy może spać w nocy?
Kiedy nie może spać, czy pojawiają się myśli, które utrudniają zasypianie?
Czy tamte sytuacje powracają w snach?
Czy takim myślom, obrazom towarzyszą odczucia w ciele, dyskomfort?
Jak często odczuwa dyskomfort w ciele?
- Ważne jest, aby zadawać te pytania po nawiązaniu dobrego kontaktu z pacjentem. Nie do przecenienia są takie niewerbalne zachowania jak kontakt wzrokowy czy czas, który decydujemy się poświęcić takiej osobie - czytamy w poradniku Centrum Terapii Dialog.