Choroba Fabry’ego wciąż się wymyka – testuj lub przekaż pacjenta dalej

Iwona Dudzik: Średnio od momentu pojawienia się objawów do zdiagnozowania choroby Fabry’ego mija ok. 15 lat. W tym czasie pacjent zgłasza się do co najmniej dziewięciu specjalistów[1]. Czy pani doświadczenia potwierdzają, że droga pacjentów do diagnozy jest tak długa?

Dr Katarzyna Muras-Szwedziak: Gdy słuchamy historii naszych pacjentów, to wydaje się wręcz nieprawdopodobne, jaką drogę przeszli. Potrafią latami wędrować od lekarza do lekarza zanim, przez czysty przypadek, ktoś wpadnie na pomysł wykonania testu na obecność choroby Fabry’ego.

Przez przypadek? W jaki sposób?

Na przykład u jednego z pacjentów diagnozę postawił student. Na zajęciach w szpitalu uczył się zbierać wywiad, a ponieważ akurat niedawno czytał o chorobie Fabry’ego, zasugerował, że to mogą być jej objawy. Diagnoza się potwierdziła.

Innym razem pacjent niemal cudem trafił na odcinek filmu „Dr House” o tej jednostce chorobowej i pomyślał: „Może ja też to mam?”.

Kiedy zaczynają się pojawiać objawy?

Zazwyczaj w dzieciństwie. Dziecko skarży się na ból stóp, więc rodzice udają się z nim do pediatry. Wkrótce dołączają bóle brzucha i na przykład biegunka. Kolejność objawów może być też odwrotna – najpierw te ze strony przewodu pokarmowego, a po jakimś czasie ból stóp. Nikt jednak nie łączy tych dolegliwości, choć ich wspólne występowanie jest charakterystyczne właśnie dla choroby Fabry’ego.

Ból jest piekący, pacjenci opisują go jako uczucie palenia, rozdzierania czy mrowienia. Często nie uśmierzają go silne leki przeciwbólowe. Ulgę przynosi na przykład włożenie stóp do miski z lodem. Mam pod opieką rodzeństwo (brata i siostrę), które pamięta z dzieciństwa, że oboje wzajemnie siadali sobie na stopach, ponieważ to im pomagało.

Objawy trwają kilka dni, następnie wyciszają się. Przez kilka następnych miesięcy, a czasami nawet lat, może nie być żadnych symptomów. To właśnie sprawia, że choroba jest trudna do uchwycenia.

Inny przykład: zdiagnozowaliśmy kobietę, u której silne bóle kończyn dolnych (ale nie do końca charakterystyczne), pierwotnie określane jako reumatyczne, pojawiły się w okresie menopauzalnym. Podczas rozmowy przyznała, że zdarzały się już wcześniej, jednak ustępowały. Kobieta przeszła też udar i cierpiała na kardiomiopatię przerostową. Test suchej kropli krwi potwierdził, że ma chorobę Fabry’ego.

Pacjenci odwiedzają różnych specjalistów. Na jakie objawy się skarżą?

Trafiają na przykład do kardiologów z powodu kardiomiopatii przerostowej. Ponieważ często towarzyszy ona chorobie Fabry’ego, obecnie u każdego pacjenta z kardiomiopatią zalecamy wykonanie testu suchej kropli.

Kolejne objawy kardiologiczne to zaburzenia rytmu serca. W zapisie EKG pojawiają się specyficzne zmiany, które sugerują, że możemy mieć do czynienia z tą chorobą. Szczególnie u kobiet to właśnie może być sygnałem do diagnostyki w kierunku choroby Fabry’ego.

Innym razem, przy zwiększonym białkomoczu, gdy mamy wskazania i wykonujemy biopsję nerki, można stwierdzić obecność ciałek zebrowatych − charakterystycznych dla choroby Fabry’ego zmian w bioptatach nerek.

Choroba może być odpowiedzialna także za zmiany okulistyczne – keratopatię wirowatą i zaćmę.

Kolejną oznaką – tym razem laryngologiczną − jest niedosłuch.

Z powodu piekącego bólu dłoni i stóp pacjent trafia także do neurologa. Niekiedy ma wykonane badanie przewodnictwa nerwowego, które jednak nic nie wykazuje. Tymczasem w przypadku tej choroby mamy do czynienia z neuropatią cienkich włókien, a tej patologii standardowe badanie nie uwidoczni.

Typowe są także zmiany demielinizacyjne w rezonansie magnetycznym głowy. Pacjent przechodzi więc wiele dodatkowych badań w kierunku stwardnienia rozsianego, lecz nie potwierdzają one podejrzenia. Tymczasem jest to wskazanie do wykonania testu w kierunku chorób spichrzeniowych, z czego mało kto zdaje sobie sprawę.

Jako typowy objaw dermatologiczny tej choroby wymienia się angiokeratomę – czerwoną wysypkę na skórze. Z mojej praktyki wynika jednak, że problem ten wystąpił tylko u kilku spośród 40 naszych pacjentów, więc nie jest to niezbędne do wysunięcia podejrzenia.

Co się dzieje w sytuacji, gdy kolejne badania nie przybliżają nas do diagnozy?

Pacjentom zarzuca się symulowanie choroby albo podejrzewa się u nich zaburzenia psychosomatyczne. Przez to zamykają się w sobie i przestają mówić o objawach.

W ciągu kolejnych lat choroba może pozostać w uśpieniu. Nagle w dorosłym życiu przychodzi tzw. przełom bólowy. Pacjenci z powodu bólu nie są w stanie iść do pracy, a czasem nawet ją tracą.

Wiele wskazówek daje uważna rozmowa z takim pacjentem. Kiedy zapytamy go o ból, może zaprzeczyć. Jednocześnie przyzna, że np. nie może biegać i właściwie od zawsze miał z tym problem. Dlatego kiedy grał w piłkę, za każdym razem stał na bramce.

Często trafiają do pani pacjenci zdiagnozowani dopiero wtedy, gdy są już inwalidami?

To się zdarza. Mamy np. pacjenta zdiagnozowanego dopiero po przeszczepieniu nerki. Mamy też osobę po przeszczepieniu serca. Ci pacjenci dobrze funkcjonują, choć są ciężko doświadczeni chorobą. Mamy chłopaka 22-letniego po dwóch udarach, a przecież udar w młodym wieku od razu powinien skłaniać do diagnostyki w kierunku choroby Fabry’ego. Chłopak porusza się samodzielnie, jest intensywnie rehabilitowany, studiuje.

W 2021 roku odbył się zjazd pacjentów z chorobą Fabry’ego. Tam poznałam chłopaka, u którego objawiała się ona głównie dolegliwościami brzusznymi. Niewłaściwie postawione rozpoznanie zapalenia jelit i latami prowadzone nieodpowiednie leczenie doprowadziły u niego do ciężkich powikłań ze strony przewodu pokarmowego.

Nie dziwi więc, że gdy tak negatywnie doświadczeni chorzy w końcu do nas trafiają, nie wierzą, że coś w ich życiu może się zmienić. Nagle przekonują się, że leczenie działa, wraca im chęć do życia, zaczynają walczyć o siebie.

Dlaczego tak długo nie zapala się czerwona lampka i żaden ze specjalistów nie podejrzewa choroby Fabry’ego?

Do niedawna o tej chorobie nie uczono na studiach. Nie pokazywano nam takich pacjentów. Poza tym wiele osób myśli, że jeśli choroba występuje raz na 100 tysięcy, to właściwie nie ma szans na nią trafić.

W tej chwili wiele się zmienia. Od 2019 roku mamy leki i możemy tym pacjentom skutecznie pomóc. O chorobie Fabry’ego uczymy studentów. Ponadto niektórzy pacjenci sami nas znajdują, np. poprzez media społecznościowe. Jeśli podejrzenie się potwierdza, diagnostykę proponujemy całej rodzinie.

Co w praktyce najczęściej jest impulsem do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku choroby Fabry’ego?

Impulsem są zazwyczaj objawy, o których mówiłam. Czasem pacjent sam sugeruje lekarzowi tę chorobę. Możemy się wtedy oburzyć, jednak zmusza nas to do przemyślenia i sprawdzenia tego tropu.

Zawsze podkreślam, żeby zwrócić uwagę, jeśli obraz nam się nie składa: gdy staramy się połączyć objawy w całość, ale coś nam nie pasuje, a pacjent wraca. W takim wypadku powinniśmy przekazać go dalej, do poradni chorób rzadkich. Powtarzam często, że nie ma głupich skierowań, nie na wszystkim musimy się znać. Nie trzeba pisać na skierowaniu, że podejrzewamy chorobę Fabry’ego. Wystarczy „dalsza diagnostyka”.

Gdzie skierować pacjenta na badanie aktywności alfa-galaktozydazy?

Gdy widzimy, że coś jest na rzeczy, że pacjent nie udaje, powinniśmy skierować go do poradni chorób rzadkich. Możemy też sami zamówić test suchej kropli krwi, który zostanie dostarczony do naszego gabinetu. Niczego nie ryzykujemy, najwyżej wynik będzie ujemny.

Podkreślam: nie ma zbędnych skierowań. Zawsze warto wykluczyć chorobę rzadką, jeśli tylko dysponujemy jej leczeniem. Zawsze.

Jak powinien wyglądać wywiad przeprowadzony przez lekarza rodzinnego, aby wychwycić objawy, które mogą być sygnałem choroby Fabry’ego?

Zwróciłabym uwagę na bóle brzucha, uczucie pełności po drobnym posiłku, bo z takimi właśnie problemami chorzy zwracają się do lekarza rodzinnego. Także na objaw skarpetek i rękawiczek – to typowe bóle o charakterze palenia i mrowienia w tym obszarze. Również drobne wybroczyny w jamie ustanej mogą być łączone z tą jednostką chorobową. Natomiast pediatrom powiedziałabym, aby z większą ostrożnością diagnozowali bóle wzrostowe, zwłaszcza jeśli towarzyszą im objawy ze strony przewodu pokarmowego. Ponadto powinniśmy zwracać uwagę na wszystko to, co wymieniłam już wcześniej.

Istnieje skuteczne leczenie, polegające na podawaniu chorym brakującego enzymu. Jak funkcjonują pani pacjenci dzięki terapii?

Terapia zaczyna działać po kilku miesiącach. Po roku od jej rozpoczęcia efekty są ewidentne. Na przykład dla jednej z pacjentek wejście do nas na trzecie piętro to były Himalaje, a teraz te schody pokonuje z niewielkim wysiłkiem.

Czasem z początku nasilają się bóle, np. neuropatyczne, ale szybko ustępują. Niektóre zmiany, takie jak zwłóknienie mięśnia sercowego, już się nie cofają, ale grubość serca potrafi się zmniejszyć, poprawia się wydolność fizyczna pacjenta.

Obecnie dysponujemy dwoma rodzajami terapii enzymatycznej oraz terapią doustną stosowaną w leczeniu pacjentów z mutacjami wrażliwymi.

Terapia jest refundowana dla chorych powyżej 8 roku życia. Jeśli rozpoznajemy chorobę u mniejszych pacjentów, nie pozostawiamy ich bez leku. Leczeni są poza refundacją, charytatywnie. Najmłodszy z takich pacjentów ma 4 lata. Żaden pacjent z rozpoznaniem, który będzie miał wskazania do leczenia, bez względu na wiek, nie powinien zostać bez leczenia.

Czy dożylne podawanie enzymu powoduje trudności w codziennym życiu pacjenta?

Wlewy odbywają się raz na 2 tygodnie, zwykle w szpitalu blisko miejsca zamieszkania pacjenta, ale mimo to czasem musi brać wolny dzień w pracy. Dlatego walczymy o możliwość terapii domowych, które w wielu krajach są standardem. Chcieliśmy przeforsować terapię domową przynajmniej dla ciężko chorego pacjenta, którym opiekowała się matka w starszym wieku. Niestety, nie otrzymaliśmy zgody.

Można spotkać się z opinią, że choroby rzadkie są tak rzadkie, że istnieje małe prawdopodobieństwo spotkania się z nią lekarza POZ lub specjalisty w swoim gabinecie. Jak to wygląda w praktyce w Polsce? Czy rzeczywiście jest to taka ogromna rzadkość?

Uważam, że statystyki są niedoszacowane. Jestem przekonana, że kiedy wzrośnie świadomość na temat choroby Fabry’ego i lekarze rodzinni zaczną częściej kierować chorych na diagnostykę, rozpoznamy dużo więcej przypadków.

Czy choroba częściej dotyczy kobiet, czy mężczyzn?

Trzeba obalić mit, że chorują tylko mężczyźni, natomiast kobiety mogą jedynie być nosicielami. Taki pogląd to przeszłość. Na moim oddziale większość to pacjentki. Prawdą jest, że mężczyźni chorują inaczej − u nich choroba szybciej postępuje i nieleczeni wcześniej umierają.

W jakim wieku pojawiają się objawy?

Okresy newralgiczne to: dzieciństwo, okres dojrzewania i menopauza.

Pacjenci, którzy mają już rozpoznanie, retrospektywnie najlepiej to opisują. Na przykład dziewczyna, lat 20, pamięta, że gdy miała gorączkę z powodu infekcji górnych dróg oddechowych, to wyła z bólu, bo zawsze wtedy bolały ją stopy. To dlatego, że chorobie Fabry’ego towarzyszą zaburzenia termoregulacji. Podobnie nasilały się u niej objawy z przewodu pokarmowego.

Inna dziewczyna jako dziecko trafiła do lekarza z objawami neurologicznymi oraz bólem stawów, co uznano za odczyn poszczepienny. Kiedy teraz analizujemy razem z rodzicami jej historię, okazuje się, że miała wręcz podręcznikowe objawy choroby Fabry’ego.

Rodzice są skarbnicą wiedzy, jakiej nie znajdziemy w podręcznikach. Wszyscy razem jesteśmy trochę jak jedna rodzina. Korzystam z ich informacji, by stworzyć wytyczne diagnostyczne. Pracuję nad nimi, bo bardzo ich w Polsce brakuje.

Kiedy najwcześniej można zacząć leczenie?

Kiedy mamy diagnozę – to klucz i wtedy, kiedy udowodnimy zajęcie narządowe. U płci męskiej w większości przypadków od razu po rozpoznaniu.

Obecnie w postawieniu rozpoznania pomagają lekarzom systemy oparte na sztucznej inteligencji. W jaki sposób mogą one być pomocne i jak z nich skorzystać?

Pandemia COVID-19 przyspieszyła rozwój narzędzi opartych na sztucznej inteligencji, także jeśli chodzi o chorobę Fabry’ego.

Jednym z takich rozwiązań jest Wirtualna Klinika Fundacji Saventic. Wystarczy wejść na stronę internetową fundacjasaventic.pl, by określić ryzyko choroby rzadkiej, w tym choroby Fabry’ego. Może to zrobić każdy, kto podejrzewa u siebie lub osoby bliskiej tę chorobę. Jeśli prawdopodobieństwo jej wystąpienia okaże się podwyższone, z pacjentem skontaktuje się koordynator fundacji, by poinformować o możliwości diagnostyki i farmakoterapii.

Myślę, że mimo rozwoju technologii rola lekarzy wciąż jest kluczowa. Musimy mówić o tej chorobie i walczyć o pacjentów, bo w ten sposób uchronimy od cierpienia wiele osób.

Choroba Fabry’ego należy do schorzeń ultrarzadkich. Występuje u jednego noworodka na 100 tys. żywych urodzeń. Szacuje się, że liczba chorych w Polsce wynosi co najmniej 380 osób, ale schorzenie jest rozpoznane o zaledwie ok. 90. 

[1] https://swiatlekarza.pl/z-choroba-fabryego-mozna-normalnie-zyc/

Organizatorem kampanii „Jesteśmy różni, łączy na Fabry” jest Stowarzyszenie Rodzin z Chorobą Fabry’ego, a jego partnerem Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich ORPHAN i Fundacja Saventic. Mecenasem kampanii jest firma Takeda.

Materiał przeznaczony dla mediów, pacjentów i szerokiej publiczności.

Copyright © 2022 Takeda Pharmaceutical Company Limited. Wszystkie prawa zastrzeżone.

Wszystkie znaki handlowe są własnościami ich prawowitych właścicieli.

Takeda Pharma Sp. z o.o., ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa

Telefon: +48 22 608 13 00 lub 01, Fax: +48 608 13 03, www.takeda.com/pl-pl/