Chirurg sam znieczuli i zoperuje? Plan wprowadzenia umiejętności budzi kontrowersje

Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii krytykuje plany Ministerstwa Zdrowia ustanowienia umiejętności z tej dziedziny. Pomysł znalazł się w projekcie w sprawie umiejętności zawodowych lekarza i lekarza dentysty, który został przedstawiony do konsultacji w sierpniu. Ministerstwo Zdrowia opublikowało wykaz łącznie 37 umiejętności oraz kwalifikacji wymaganych, by uzyskać certyfikat z każdej z dziedzin.
Anestezjolodzy są zaniepokojeni. W ich ocenie zostaną naruszone podstawowe zasady bezpieczeństwa pacjenta.
Co niepokoi anestezjologów? W projekcie lekarze mający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinach: choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna, pediatria, gastroenterologia, chirurgia onkologiczna, urologia, chirurgia dziecięca, radiologia diagnostyka obrazowa i pulmonologia mogliby ubiegać się o certyfikat umiejętności z zakresu „bezpiecznej sedacji w krótkich zabiegach” (kod umiejętności zawodowej − 003).

Ryzyko powikłań
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii zwraca uwagę, że w aktualnych rejestrach przypadków sedacji i analgezji do procedur i zabiegów medycznych widnieje istotny odsetek występowania powikłań: nieoczekiwanej niedrożności dróg oddechowych, zaburzeń wentylacji oraz funkcji układu krążenia, a w skrajnych przypadkach dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia. Od wielu lat publikacje wykazują, że śmierć pacjentów związana z sedacją do procedur medycznych zdarzała się częściej niż u osób, które były poddawane znieczuleniu ogólnemu lub regionalnemu. Obecnie w Polsce większość zabiegów „w sedacji i analgezji” odbywa się z udziałem zespołu złożonego z anestezjologa lub lekarza w trakcie szkolenia specjalizacyjnego oraz przeszkolonej pielęgniarki anestezjologicznej. Dlaczego? Ponieważ anestezjolodzy mają unikalne umiejętności identyfikacji i wdrożenia natychmiastowych działań ratunkowych, które mogą decydować o życiu chorego. − W naszej opinii niekontrolowane wprowadzenie możliwości wykonywania sedacji przez lekarzy innych specjalizacji niż anestezjologia i intensywna terapia może doprowadzić do istotnego spadku jakości opieki nad pacjentami i tym samym narazi ich na niebezpieczeństwo utraty zdrowia i życia – ostrzega w stanowisku PTAiIT. − Kompetencje w zakresie umiejętności monitorowania i interpretacji wskaźników funkcji życiowych oraz prowadzenia działań ratunkowych w sytuacjach nagłych są zdobywane przez anestezjologów w trakcie trwania sześcioletniego szkolenia specjalizacyjnego – czytamy dalej.
Towarzystwo zwraca uwagę, że w naszym kraju w programie żadnej z wymienionych w projekcie specjalizacji dopuszczonych do ubiegania się o certyfikat takich umiejętności się nie zdobywa. Nie można ich też zdobyć podczas szkolenia w pracowni symulacji medycznych.

Konieczne przygotowanie

W krajach, w których dopuszcza się możliwość wykonywania sedacji i analgezji proceduralnej przez nie-anestezjologów, jest stworzony funkcjonujący od wielu lat proces szkolenia, walidacji kompetencji oraz drobiazgowo zostały opisane dopuszczalne ramy działań dla lekarzy wykonujących proceduralną sedację i analgezję, co służy zmniejszeniu ryzyka wystąpienia poważnych powikłań.
PTAiIT domaga się więc wykreślenia z listy umiejętności „bezpiecznej sedacji w krótkich zabiegach” do czasu przygotowania i wdrożenia programu szkolenia lekarzy oraz szczegółowego opracowania zasad uzyskiwania certyfikacji z zakresu umiejętności sedacji i analgezji.
Ponadto PTAiT skierowało do MZ pytania, na które oczekuje odpowiedzi:
1. Czym jest w rozumieniu autorów „bezpieczna sedacja”? Czy użyte określenie odnosi się w jakikolwiek sposób do poziomu głębokości sedacji czy też dopuszczonego zestawu leków, wymaganego zakresu monitorowania funkcji życiowych? Nieprecyzyjne i niezdefiniowane w Projekcie określenie „bezpiecznej sedacji” stwarza potencjalne pole do nadużyć i subiektywnej dowolności interpretacyjnej.
2. Kto będzie odpowiedzialny za opracowanie szczegółowego modułu szkolenia w zakresie „bezpiecznej sedacji”?
3. Kto będzie odpowiedzialny za szkolenie lekarzy ubiegających się o uzyskanie certyfikatu umiejętności oraz walidację zdobycia kompetencji?
4. Kto będzie nadawać taki certyfikat?
5. Czy certyfikat będzie uzyskiwany dożywotnio, czy umiejętności będą okresowo walidowane/przez kogo?

Anestezjolodzy pominięci
Anestezjolodzy poruszają także problem pominięcia ich na liście specjalizacji uprawnionych do ubiegania się o certyfikat umiejętności zawodowej w bronchoskopii (kod umiejętności − 004) i echokardiografii (kod umiejętności − 010). Procedury te są wykonywane na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) na codzień i bez nich trudno wyobrazić sobie pracę wykwalifikowanego anestezjologa zajmującego się chorym w stanie zagrożenia życia. Ponadto, zdobycie kompetencji w zakresie echokardiografii i ultrasonografii znajduje się w sylabusie CoBaTrICE (Competency Based Training in Intensive Care Medicine in Europe), który określa podstawowe wymogi szkoleniowe dla programów specjalizacyjnych w krajach europejskich. Obie wymienione procedury są punktowane w skali TISS-28 i tym samym mogą być rozliczane jako świadczenia w OAiIT.

Lista proponowanych umiejętności

Przypomnijmy, że obecnie potwierdzenie posiadania danej umiejętności zawodowej nie jest sformalizowane. Nadawanie certyfikatu z 37 umiejętności zawodowych ma uporządkować kwestię kompetencji do wykonywania określonych czynności medycznych, rozwiać wątpliwości prawne, ale też zwiększyć dostęp do wielu świadczeń.
W projekcie rozporządzenia znalazły się następujące umiejętności: andrologia, bankowanie tkanek i komórek, bezpieczna sedacja w krótkich zabiegach, bronchoskopia, chirurgia rekonstrukcyjna, chirurgia ręki, diagnostyka i terapia płodu, diagnostyka ultrasonograficzna w podstawowej opiece zdrowotnej, diagnostyka ultrasonograficzna w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego, echokardiografia, echokardiografia prenatalna, endoskopia przewodu pokarmowego (gastroskopia, kolonoskopia), endoskopowa ultrasonografia (EUS), endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), epidemiologia szpitalna, hepatologia, implantologia stomatologiczna, inwazyjna elektrofizjologia i elektroterapia kardiologiczna, kardiologia prenatalna, kompleksowa rehabilitacja i leczenie wrodzonej i nabytej spastyczności mięśni, kompleksowa rehabilitacja zaburzeń mięśniowo-szkieletowych z wykorzystaniem metod terapii manualnej, leczenie oparzeń, leczenie żywieniowe, medycyna bólu, medycyna układowa chorób rzadkich dorosłych, medycyna estetyczna, medycyna hiperbaryczna, mikrochirurgia replantacyjna narządu ruchu, neuroultrasonografia, ogólna diagnostyka ultrasonograficzna w zakresie jamy brzusznej, onkogenetyka, onkologia urologiczna, organizacja ochrony zdrowia wojsk, orzecznictwo lekarskie, orzecznictwo sportowo-lekarskie, radiologia szczękowo twarzowa, radiologia zabiegowa.

Konieczna dyskusja
Co ważne, lekarze, którzy nabyli umiejętności praktyczne podczas szkolenia specjalizacyjnego, nie będą musieli dodatkowo uzyskiwać certyfikatów – o ile liczba wykonanych przez nich procedur określona w programie specjalizacji okaże się wystarczająca.
Certyfikacji umiejętności zawodowych będą dokonywały polskie towarzystwa naukowe prowadzące działalność naukową od co najmniej 5 lat oraz państwowe instytuty badawcze. Standardy certyfikacji przygotują instytuty z listy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP), które zajmie się także kontrolą procesu certyfikacji. To zagwarantuje należyty poziom kształcenia.
Dyskusja wokół specjalizacji dopiero się rozpoczyna. Według eksperta zarządzania w ochronie zdrowia i jednocześnie anestezjologa, dr Jerzego Gryglewicza z Uczelni Łazarskiego, kwestia umiejętności wymaga szerszej dyskusji. Jego zdaniem są obszary (np. kolonoskopia), w których umiejętność sedacji i analgezji zwiększyłaby dostępność, ale z drugiej strony − trudno sobie wyobrazić, aby chirurg jednocześnie znieczulał i operował. Trzeba także określić, czy NFZ będzie umiejętności traktował jako wymagane, czy też jako kryterium rankingujące – wtedy lekarze mający certyfikaty otrzymywaliby wyższe stawki.