Adherencja terapeutyczna - jak wygląda rzeczywistość pacjentów z jaskrą?

Streszczenie

Jaskra (łac. glaucoma) stanowi grupę postępujących neuropatii nerwu wzrokowego, które nieleczone prowadzą do nieodwracalnej utraty widzenia. Choć czynniki ryzyka oraz patomechanizm poszczególnych postaci jaskry jest różny, celem terapeutycznym jest zawsze obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zahamowanie postępu zaniku nerwu wzrokowego. Nie bez znaczenia pozostaje taki dobór terapii, aby uzyskać najlepszy compliance. Badania pokazują, że u ponad połowy pacjentów z jaskrą czynność, jaką jest zakraplanie kropli do oczu, sprawia trudności. Problemy te znacząco obniżają compliance, a co więcej, mogą przy złej technice istotnie zaszkodzić ogólnemu stanowi pacjenta poprzez wywołanie ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Dobra współpraca lekarza z pacjentem, rozumiana jako aktywny udział chorego w wyborze leku, rodzaju opakowania dozującego krople oraz okresowa reedukacja chorego lub jego bliskich na temat prawidłowej metody zakraplania leków, jest kluczem do osiągnięcia dobrych efektów terapeutycznych.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich u pacjentów z jaskrą – jak wygląda rzeczywistość?

Czym jest jaskra?

Jaskra (łac. glaucoma) stanowi grupę postępujących neuropatii nerwu wzrokowego, które – niezależnie od przyczyny – nieleczone prowadzą do nieodwracalnej utraty widzenia. 

Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP) jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej, lecz jego podwyższone wartości nie są patognomonicznym elementem obrazu klinicznego. W przypadku jaskry normalnego ciśnienia wartości IOP nie przekraczają 21 mmHg, a mimo to obserwujemy zmiany morfologiczne typowe dla neuropatii jaskrowej. Natomiast do charakterystycznych cech tej jednostki chorobowej możemy zaliczyć stopniowy zanik warstwy komórek zwojowych siatkówki (GCL – ganglion cell layer) oraz postępujące uszkodzenie włókien nerwu wzrokowego, czego konsekwencją są trwałe ubytki w polu widzenia¹,². W większości przypadków jaskra aż do zaawansowanych stadiów ma przebieg bezobjawowy, co wpływa na niską rozpoznawalność tej choroby na wstępnym jej etapie. Choć obecnie dysponujemy licznymi możliwościami terapeutycznymi, które skutecznie obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe, według danych statystycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) jaskra wciąż stanowi jedną z głównych przyczyn niedowidzenia i ślepoty na całym świecie. Szacuje się, że do 2040 roku neuropatia jaskrowa dotknie 111,8 miliona osób³.

Klasyfikacja jaskry

Z punktu widzenia praktyki klinicznej najczęściej wykorzystuje się podział neuropatii na jaskrę otwartego kąta przesączania (JPOK) i jaskrę zamkniętego kąta przesączania (JPZK). Wyróżnić możemy także jaskrę pierwotną oraz jaskrę wtórną, w przypadku której rozwój neuropatii jest wynikiem innych chorób rozwijających się w obrębie narządu wzroku. Z punktu widzenia lekarzy innych specjalności na szczególną uwagę zasługuje jaskra wtórna posteroidowa, która może rozwinąć się u pacjentów przewlekle stosujących glikokortykosteroidy miejscowo lub ogólnoustrojowo w terapii innych schorzeń. Grupa takich chorych powinna być zatem również pod ścisłą kontrolą okulistyczną, aby zminimalizować ryzyko rozwoju jatrogennej neuropatii jaskrowej.

Czynniki ryzyka neuropatii jaskrowej

Jaskra może rozwinąć się u każdego i w każdym wieku, lecz są pewne czynniki predysponujące do jej rozwoju. Najczęściej wymienia się:

    ● dodatni wywiad rodzinny w kierunku jaskry

    ● starszy wiek

    ● rasę czarną (większe ryzyko JPOK), azjatycką (większe ryzyko JPZK)

    ● krótkowzroczność (większe ryzyko JPOK), nadwzroczność, małoocze (większe ryzyko JPZK)

    ● stosowanie przewlekle glikokortykosteroidów miejscowo bądź ogólnoustrojowo. 

Choć czynniki ryzyka oraz patomechanizm poszczególnych postaci jaskry jest różny, cel terapeutyczny pozostaje taki sam. Jest nim obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego i zahamowanie postępu zaniku nerwu wzrokowego.

Jaskra pierwotna otwartego kąta przesączania (JPOK)

Stanowi najczęściej występującą postać jaskry. Charakteryzuje się złożoną, wieloczynnikową patogenezą. Patomechanizm JPOK obejmuje przede wszystkim zaburzenia w odpływie cieczy wodnistej z oka w wyniku nieprawidłowości w strukturze beleczkowania (tzw. trabeculum, trabecular meshwork).

JPOK przez bardzo długi czas przebiega bezobjawowo. Ciśnienie wewnątrzgałkowe na poziomie nawet 25 mmHg nie daje dolegliwości bólowych, a początkowe ubytki w polu widzenia są kompensowane polem widzenia drugiego oka. Tę postać jaskry najczęściej rozpoznajemy przypadkowo, podczas badania okulistycznego. W postaci znacznie zaawansowanej, gdy uszkodzenie dotyczy obojga oczu, ubytki w polu widzenia są na tyle istotne, że utrudniają pacjentom codzienne funkcjonowanie.

Jaskra pierwotna zamkniętego kąta (JPZK)

Stanowi rzadszą formę jaskry i wynika z anatomicznych uwarunkowań w budowie oka. Występuje zdecydowanie częściej u pacjentów nadwzrocznych, u których przy płytkiej komorze przedniej oka, niejednokrotnie spowodowanej powiększającym się z wiekiem wymiarem przednio-tylnym soczewki, nasada tęczówki ogranicza dostęp do trabeculum. W specyficznych warunkach może nawet zablokować kontakt cieczy wodnistej z fizjologiczną drogą jej odpływu, co skutkuje ostrym zamknięciem kąta przesączania. Ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrasta wówczas do wartości 50-60 mmHg, co objawia się bardzo silnym bólem głowy oraz wymiotami. Gałka oczna jest przekrwiona, a rogówka znacznie obrzęknięta, czego konsekwencją mogą być zaburzenia widzenia pod postacią objawu tęczowych kół czy halo wokół źródeł światła. Brak szybkiej interwencji może doprowadzić do nieodwracalnej ślepoty nawet w kilka dni¹,²,³.

Metody terapeutyczne 

Niezależnie od rodzaju jaskry jedynym leczeniem o udowodnionym działaniu zapobiegającym dalszej progresji degeneracji włókien nerwowych jest leczenie obniżające zbyt wysokie dla danej osoby ciśnienie wewnątrzgałkowe. Istotne jest określenie ciśnienia docelowego, czyli takiej wartości IOP, przy której udaje się zahamować progresję zmian, a następnie zapobieganie jego fluktuacjom. 

Nie bez znaczenia jest taki dobór terapii, aby była ona jak najmniej uciążliwa dla pacjenta oraz dawała najmniej skutków ubocznych. Tylko wówczas możemy uzyskać najlepszy compliance.

Obecnie dysponujemy dużą pulą leków do stosowania miejscowego dostępnych w postaci kropli. W przypadku braku ich skuteczności możemy zastosować leczenie ogólnoustrojowe (acetazolamid, mannitol). Poza leczeniem zachowawczym dostępne są też metody inwazyjne, do których zaliczamy laseroterapię oraz leczenie chirurgiczne. Coraz większe nadzieje wiąże się też z implantami stopniowo uwalniającymi lek hipotensyjny. 

Bez względu jednak na wybór metody terapeutycznej podstawowym warunkiem sukcesu leczenia jest współpraca pacjenta z lekarzem. Taki dobór terapii, aby dawała jak najmniej skutków ubocznych a jednocześnie nie była dla pacjenta zbyt uciążliwa, pozwala uzyskać najlepszy compliance. Wbrew pozorom zadanie to wcale nie jest proste.

Compliance a efekty leczenia

Sanchez i wsp. przeprowadzili badanie mające na celu wskazanie przyczyn słabego compliance ze strony pacjentów. Trwające trzy miesiące badanie wykazało, że od 30 do 80% pacjentów nie przestrzegało założonego planu terapeutycznego. Co więcej, ponad 20% uczestników badania zadeklarowało problemy z opanowaniem techniki zakraplania4.

Liczne problemy z aplikowaniem leków przeciwjaskrowych w postaci kropli do oczu opisali także Atey i wsp. Ponad 50% osób biorących udział w wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym w Kanadzie nie stosowało się do zaleceń lekarskich bądź nieskutecznie stosowało krople przeciwjaskrowe. Z kolei 44% uczestników podało, że ma problem z dokładnym wycelowaniem, tak aby krople wpadły do oka. Prawidłowa technika zakraplania obejmuje uciśnięcie przewodów nosowo-łzowych w czasie aplikacji kropli w celu uniknięcia wchłonięcia się leku przez bogato unaczynioną śluzówkę nosa i przedostania się go do krążenia ogólnoustrojowego. Wówczas zwiększa się znacznie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Aż 91% uczestników badania przeprowadzonego przez Ateya i wsp. nie stosowało się do tego zalecenia³.  

W Belgii przeprowadzono badanie na grupie 678 pacjentów mające na celu poznanie problemów, z jakimi najczęściej mierzą się osoby stosujące leki w postaci kropli do oczu. Średnia wieku osób biorących udział w badaniu wynosiła 69 lat i miały one za zadanie zademonstrować sposób, w jaki aplikują krople do oczu. Aż 98% prawidłowo zakropliło przynajmniej jedną kroplę preparatu, jednak u 14% nie udało się to za pierwszym razem. Niemniej tylko 3% badanych zastosowało się do wszystkich zaleceń prawidłowej aplikacji. Badanie Mehuys i wsp. wykazało, iż błędem najczęściej popełnianym przez pacjentów było dotykanie buteleczką powierzchni oka lub powieki (40,7%). Uciśnięcie przewodów nosowo-łzowych przez co najmniej minutę oraz zamknięcie oczu po aplikacji kropli wykonało odpowiednio 94,7% i 67,8% osób. 

Co więcej, w 20% przypadków buteleczka z lekiem nie została wstrząśnięta przed zastosowaniem kropli. Warto też nadmienić, że ponad 40% osób zgłosiło więcej niż jeden problem z samą aplikacją leku – 18,3% miało trudności z trafieniem kroplą do oka, 14,6% zgłosiło wypływanie zbyt wielu kropli z opakowania podczas próby podania leku, a 12,2% chorych miało problem ze ściśnięciem buteleczki z lekiem5. 

Davies i wsp. w swojej pracy dotyczącej podawania kropli do oczu także podkreślili, iż problemy z techniką zakraplania mają znaczący wpływ na adherencję u pacjentów. Oprócz przeszkód, takich jak wycelowanie do oka, odpowiednie odchylenie głowy, uniknięcie nadmiernego wycieku kropli z buteleczki podczas aplikacji czy zapobieganie kontaminacji buteleczki, aż 20% osób miało znaczące problemy ze ściśnięciem opakowania w celu wydobycia leku6. 

Problemy ze stosowaniem leków dotykają nawet najbardziej sumiennych pacjentów. W badaniach Shalaby i wsp. u ponad 50% ankietowanych występowały problemy z identyfikacją leku z powodu już istniejących problemów ze wzrokiem oraz kłopoty z wyciskaniem leku z buteleczki. Często chorzy zgłaszali wątpliwości, czy faktycznie udało im się podać krople7. 

Nie ulega wątpliwości, że zarejestrowane leki przeciwjaskrowe są skuteczne i dobrze tolerowane – co oczywiście jest ważne dla pacjenta – jednak skuteczne są tylko wtedy, gdy są stosowane i gdy ich aplikowanie jest prawidłowe. Liczne trudności opisane powyżej są często źródłem frustracji chorych i niezadowolenia z faktu, że nie mogą sobie sami poradzić. Co więcej, często nieprawidłowa technika oraz liczne próby podania leków dospojówkowo mogą się przyczynić do wystąpienia ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Te wszystkie składowe znacząco obniżają stosowanie się do zaleceń lekarskich. 

Okazuje się, że umożliwienie pacjentowi udziału w wyborze leku może przyczynić się do lepszej adherencji, a w efekcie skuteczności włączonej terapii. Potwierdzili to w swojej pracy duńscy badacze Kolko i Jansen. Porównali właściwości najczęściej stosowanego leku przeciwjaskrowego, jakim w Danii jest Xalatan®, z pięcioma innymi lekami generycznymi. Badanie wykazało, że twardość butelki z lekiem, a co za tym idzie – wysiłek konieczny do wyciśnięcia kropli leku, znacząco wpływa na adherencję8. 

O różnicach w opakowaniach leków oryginalnych i generycznych wspomniała w swojej pracy także dr Yvonne Ou. Zwróciła uwagę, iż pomimo jasnych wytycznych FDA (Food and Drug Administration) co do produkcji leków generycznych opakowania, w których są one dostępne, różnią się. Podczas gdy lek oryginalny Xalatan® dostępny jest w małej, płaskiej i stosunkowo miękkiej buteleczce, leki generyczne sprzedawane są w okrągłych, sztywnych opakowaniach, które sprawiają trudności w wyciśnięciu leku. Co więcej, są one podobne do opakowań innych leków przeciwjaskrowych, co w przypadku pacjentów starszych i często niedowidzących może być mylące9. 

W londyńskim czasopiśmie „Eye” ukazał się także artykuł opisujący przypadki 51 pacjentów, spośród których 76% leczonych było lekami generycznymi. W ramach badania pacjenci stosowali Xalatan®. Okazał się dla nich łatwiejszy i wygodniejszy w aplikowaniu w porównaniu z wcześniej stosowanymi odpowiednikami. 75% pacjentów preferowało Xalatan®, a 22% chciałoby rozpocząć terapię Xalatanem®10.

To pokazuje, jak ważna jest rozmowa z pacjentem, sprawdzenie, jak zakrapla lek, oraz uwzględnienie jego preferencji co do rodzaju opakowania. Niektórzy mogą preferować opakowania wielodawkowe, zwłaszcza jeśli są one w wygodnej, spłaszczonej buteleczce z elastycznego, łatwo uginającego się plastiku. Dla innych lepszym wyborem będzie opakowanie jednodawkowe.  

Rynek leków przeciwjaskrowych stale się powiększa. Poza lekami oryginalnymi mamy do dyspozycji dużo leków generycznych, które ze względu na niższą cenę są często dla pacjentów bardziej dostępne, zatem i atrakcyjniejsze. Warto jednak pamiętać, że leki generyczne jako leki odtwórcze, choć zawierają tę samą substancję czynną, różnią się od leków oryginalnych nie tylko substancjami pomocniczymi, ale także formą opakowania. Produkcja opakowań leków generycznych nie jest ściśle kontrolowana przez FDA, stąd buteleczki tych leków są często mniej wygodne w użytkowaniu.

Dr Andrew Tatham w swoim artykule przeglądowym podkreśla, że adherencja u pacjentów, którzy już mają problemy z poprawną aplikacją kropli do oczu, istotnie się zmniejsza, jeśli w czasie długotrwałej terapii będą zmieniać się opakowania leków11. 

Podobną zależność między formą opakowania leku a stosowaniem się do zaleceń lekarskich przez pacjentów opisały Bhartiya i Dhingra. Zauważyły, że istotna dla dobrego compliance oraz skutecznej techniki podania leków jest łatwość wyciśnięcia kropli z buteleczki, kształt aplikatora oraz czytelna instrukcja aplikacji kropli. Co więcej, na jaskrę chorują w większości przypadków osoby starsze z zaburzeniami widzenia, dla których kolor nakrętki oraz czytelna etykieta na buteleczce odgrywają istotną rolę w regularnym podawaniu leków12. 

Od leków przeciwjaskrowych wymaga się przede wszystkim, aby były skuteczne i bezpieczne dla pacjenta, lecz poza medycznymi aspektami musimy mieć na uwadze także łatwość ich stosowania, gdyż jak wskazują przytoczone powyżej wyniki badań, ma ona niezwykle istotny wpływ na stosowanie się chorego do zaleceń lekarskich.

Biorąc pod uwagę konieczność przewlekłego stosowania leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, bardzo istotna jest także ich dobra tolerancja, która w dużej mierze zależy od substancji pomocniczych oraz konserwantów zawartych w preparacie, które wpływają na stan powierzchni oka oraz na stopień wchłaniania substancji czynnej.

Choć w praktyce klinicznej coraz większą uwagę zwraca się na konieczność unikania konserwantów w stosowanych lekach, zdania naukowców co do szkodliwości chlorku benzalkonium (BAK), czyli najczęstszego konserwantu stosowanego w kroplach okulistycznych, są podzielone. Z opublikowanego w 2022 roku badania autorstwa Wirty i wsp. wynika, iż zastosowanie preparatów zawierających BAK skutkowało większym obniżeniem IOP w porównaniu z lekiem bez BAK. Co więcej, zauważono także mniejszą liczbę zgłaszanych ciężkich działań niepożądanych u pacjentów stosujących preparat zawierający w swoim składzie BAK13.

Wobec powyższego warto zwrócić uwagę na fakt, że nie wszyscy pacjenci są nadwrażliwi na konserwanty i niektóre działania niepożądane mogą być wywołane przez inne składniki leku niż konserwant i najczęściej są przemijające. Stąd też może nie należy rezygnować z leków z konserwantami u wszystkich chorych z neuropatią jaskrową. A w przypadku osób nadwrażliwych na konserwanty bądź z towarzyszącymi chorobami powierzchni oka warto pamiętać o lekach bez konserwantów. 

Podsumowanie 

    ● Poza wczesną diagnostyką i szybko włączonym leczeniem niezbędne jest prawidłowe stosowanie się do zaleceń lekarskich. Niestety nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że nawet 67% pacjentów z jaskrą nie przestrzega zaleceń14.

    ● Jak wiemy, jedynie prawidłowy compliance ze strony pacjenta jest w stanie skutecznie spowolnić progresję choroby, przyczyniając się tym samym do poprawy jakości życia chorego.

    ● Badania jasno pokazują, że u ponad połowy pacjentów z jaskrą tak trywialna czynność, jaką jest zakraplanie kropli do oczu, sprawia trudności. Problemy te znacząco obniżają compliance, a co więcej, mogą przy złej technice istotnie zaszkodzić ogólnemu stanowi pacjenta poprzez wywołanie ogólnoustrojowych działań niepożądanych15. 

    ● Dobra współpraca lekarza z pacjentem, rozumiana jako aktywny udział chorego w wyborze leku, rodzaju opakowania dozującego krople oraz okresowa reedukacja chorego lub jego bliskich na temat prawidłowej metody zakraplania leków, jest kluczem do osiągnięcia dobrych efektów terapeutycznych.

prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło 

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

lek. Kaja Bator 

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Bibliografia:

1. Weinreb RN, Aung T, Medeiros FA. The pathophysiology and treatment of glaucoma: a review. JAMA 2014;311(18):1901-11 

2. Kang J, Tanna AP. Glaucoma. Medical Clinics of North America 2021;105(3):493-510

3. Atey TM, Shibeshi W, Giorgis A, et al. The Impact of Adherence and Instillation Proficiency of Topical Glaucoma Medications on Intraocular Pressure. J Ophthalmol 2017;2017:1683430

4. Sanchez FG, Mansberger SL, Newman-Casey PA. Predicting Adherence With the Glaucoma Treatment Compliance Assessment Tool. J Glaucoma 2020;29(11):1017-24

5. Mehuys E, Delaey C, Christiaens T, et al. Eye drop technique and patient-reported problems in a real-world population of eye drop users. Eye (Lond) 2020;34(8):1392-8 

6. Davies I, Williams AM, Muir KW. Aids for eye drop administration. Surv Ophthalmol 2017;62(3):332-45

7. Shalaby WS, Shankar V, Razeghinejad R, et al. Current and new pharmacotherapeutic approaches for glaucoma. Expert Opin Pharmacother 2020;21(16):2027-40

8. Kolko M, Koch Jensen P. The physical properties of generic latanoprost ophthalmic solutions are not identical. Acta Ophthalmol 2017;95(4):370-3 

9. https://www.brightfocus.org/glaucoma/article/glaucoma-eye-drops-there-difference-between-brand-name-and-generic

10. Painter SL, Mead AL. Patient experience of the transition from Xalatan to generic latanoprost. Eye (Lond) 2014;28(7):911

11. Tatham AJ. The Use of Generic Medications for Glaucoma. J Ophthalmol 2020;2020:1651265 

12. Bhartiya S, Dhingra D. Generics versus brand-named drugs for glaucoma: the debate continues. Rom J Ophthalmol 2020;64(3):239-44 

13. Wirta D, Malhotra R, Peace J, et al. Noninferiority Study Comparing Latanoprost 0.005% Without Versus With Benzalkonium Chloride in Open-Angle Glaucoma or Ocular Hypertension. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice 2022;48(4):149-54

14. Robin AL, Muir KW. Medication adherence in patients with ocular hypertension or glaucoma. Expert Review of Ophthalmology 2019;14:4-5, 199-210

15. Newman-Casey PA, Robin AL, Blachley T, et al. The Most Common Barriers to Glaucoma Medication Adherence: A Cross-Sectional Survey. Ophthalmology 2015;122(7):1308-16