Nie traktujmy pacjenta z anoreksją jak kolejnego z próchnicą

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Elżbietą Paszyńską z Kliniki Stomatologii Zintegrowanej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Podyplomie.pl: Zaburzenia odżywiania, takie jak bulimia, anoreksja, napadowe objadanie się czy ortoreksja, dotykają prawie 7% nastolatków i ok. 5% osób dorosłych. Pierwsze oznaki tych zaburzeń często pojawiają się w jamie ustnej, a zatem stomatolodzy jako pierwsi mogą je dostrzec. Czy potwierdzają to pani obserwacje?
Prof. Elżbieta Paszyńska: Statystyki epidemiologiczne faktycznie oscylują wokół 10%. W praktyce dużo zależy od wieku pacjenta i płci. Częściej problemy te dotyczą kobiet, zazwyczaj rozpoznajemy je w wieku dojrzewania i wczesnej adolescencji. Rokowanie co do wyleczenia jest niepewne. Im wcześniej pojawiają się symptomy choroby, tym trudniej zapanować nad jej rozwojem, a wtedy mogą dochodzić też inne jednostki psychiatryczne w ostatecznej diagnozie.

Dlaczego dentyści powinni czuć się odpowiedzialni za schorzenia wykraczające poza ich dziedzinę?
Bo ich rola jest bardzo istotna. Jesteśmy lekarzami pierwszego kontaktu, leczymy pacjentów w każdym wieku, całe rodziny i ich znajomych. Czasami dowiadujemy się ze słyszenia o problemach pacjenta. Wtedy warto, w ramach etyki lekarskiej, zaprosić pacjenta na wizytę kontrolną czy konsultację.

Czy różne zaburzenia odżywiania objawiają się w różny sposób?
Pozwolę sobie opisać kolejno, do jakich zmian może dojść, jeśli w pewnym momencie nie zostaną przerwane nieprawidłowe zachowania i nawyki pacjenta, a jama ustna nie będzie ochronnie zabezpieczona.
Ból, dyskomfort lub nadwrażliwość – to najczęściej używane przez pacjentów określenia nieprzyjemnych doznań podczas jedzenia i picia oraz najprostszych zabiegów higienizacyjnych. To dopiero początek zmian wskazujących zazwyczaj na pierwsze erozyjne starcie zębów.
Jeśli choroba toczy się miesiącami, a nawet latami, z okresami epizodów wymiotów i napadowej żarłoczności, wówczas tworzą się konkretne ubytki erozyjne, które są nieodwracalne i mogą być powikłane próchnicą zębów. Niestety po utracie szkliwa zębina, jako tkanka o wiele mniej zmineralizowana, szybko ulega rozpuszczeniu. Lekarz dentysta zdiagnozuje je zwłaszcza na powierzchni podniebiennej zębów przednich górnych, czasami także od strony przedsionka zębów bocznych. Wizualnie dochodzi do zmiany konturu koron zębowych, zmniejszenia grubości szkliwa, przebarwień. Wypełnienia również ulegają degradacji, zmniejsza się ich masa, pojawia się więc nieszczelność brzeżna, utrata połysku, koloru i gładkości, większe przyleganie osadu. Zmiany w estetyce są na tyle duże, że pacjent zaczyna je zauważać.
Sygnałem ostrzegawczym nie będą wyłącznie erozja czy próchnica zębów, ale także bruksizm i zmiany na błonie śluzowej – pourazowe, spowodowane drażnieniem chemicznym lub mechanicznym albo wynikające z odwodnienia, niedoboru mikro- i makroelementów.
Trzeba pamiętać o ocenie higieny i tkanek przyzębia (zwłaszcza u starszych pacjentów, >20 r.ż.). W Europie wiele badań klinicznych wśród pacjentów borykających się z jadłowstrętem lub żarłocznością psychiczną (bądź innymi formami tych zaburzeń) przeprowadzili francuscy lekarze dentyści, np. prof. Helene Range i prof. Pierre Colon. Może to nie przypadek, że w zeszłym roku na Europejskim Kongresie IADR 2022 w Marsylii zaburzeniom odżywiania była poświęcona oddzielna sesja plenarna z udziałem właśnie francuskich wykładowców.
Lekarze dentyści powinni pamiętać także o ocenie stanu skóry w okolicach czerwieni warg i sprawdzić, czy nie występuje przesuszenie, pękanie, zapalenie kątowe warg towarzyszące odwodnieniu i obniżeniu wydzielania śliny. Trzeba też zwrócić uwagę na ogólny stan pacjenta. U większości pojawia się refluks żołądkowo-przełykowy oraz objawy skórne.
Lekarz dentysta jest jednym z pierwszych medycznych specjalistów, którzy opiekują się takim chorym. Warto, by skierował go na konsultację do lekarza specjalisty gastroenterologa, endokrynologa i dermatologa.

Mówimy o zaburzeniach odżywiania, czyli psychicznych. Czy można oczekiwać od stomatologów wsparcia specjalistów psychiatrii w diagnostyce i leczeniu tych zaburzeń?
Podstawowe leczenie prowadzi lekarz psychiatra oraz psycholog i to oni decydują, jaka forma terapii powinna być zastosowana w danym przypadku. Czy ma to być psychoterapia indywidualna, rodzinna, grupowa, czy należy również włączyć (i na jak długo) farmakoterapię. Leczenie jest długie i systematyczne.
Jednak my także, jako lekarze dentyści, mając takiego pacjenta na fotelu, nie możemy traktować go wyłącznie jako osobę, która zgłasza się z próchnicą albo z erozją.
Lekarz dentysta może być w procesie diagnostyczno-terapeutycznym silnym wsparciem, co zazwyczaj pacjent docenia i akceptuje. Przede wszystkim może udzielić porady, jak postępować w przypadku epizodów żarłoczności i wymiotowania.

Jak taka porada powinna wyglądać?
Lekarz dentysta powinien poprosić o spis pokarmów i płynów przyjmowanych podczas weekendu – w ciągu 48 godz. Powinien też uzyskać informację o używanych środkach do higieny jamy ustnej, twardości szczoteczki, techniki szczotkowania wraz z jej demonstracją – i przeanalizować te wszystkie czynniki. Porada lekarska ma zwierać wiele elementów: próbę wykluczenia produktów bardzo kwaśnych, past do zębów o zbyt wysokiej ilości składników ściernych, które dodatkowo niszczą i tak już miękkie szkliwo.
Dobór produktów do higieny jamy ustnej należy ukierunkować na systematyczną remineralizację wczesnych zmian próchnicowych i erozyjnych. Tu do wyboru jest sporo różnych preparatów przebadanych klinicznie − takich jak np. syntetyczne hydroksyapatyty. Trzeba dobrać takie z zawartością hydroksyapatytów o wysokim stężeniu (>10%). Wbudowują się one głębiej niż fluorki, a monowarstwa hydroksyapatytów na powierzchni szkliwa jest o wiele większym niż fluorki źródłem jonów wapnia i fosforanów. Zakwaszenie jamy ustnej (<pH = 4,5) powoduje nieodwracalne rozpuszczenie fluoroapatytów i bez wsparcia innych związków remineralizacyjnych odporniejszych na kwasy nie obronimy szkliwa przed uszkodzeniami erozyjnymi czy próchnicą. Kryształy hydroksyapatytów działają jak rezerwuar fosforanu wapnia, czyli stanowią ciągłe źródło jonów wapnia i fosforanu, tym samym utrzymując w ciągłości proces remineralizacji.
Nie polecajmy past z aktywnym węglem, ponieważ one zawierają nieprzewidywalną ilość składników ściernych, abrazyjnych. Chciałabym przekonać, że takie personalne podejście lekarza dentysty do pacjenta spowoduje, że poczuje się on otoczony opieką.

Czy wiedza wśród dentystów, higienistek stomatologicznych o tym, jak rozpoznać tego rodzaju zaburzenia oraz jak postąpić w razie ich stwierdzenia, jest wystarczająca?
Badania naukowe na ten temat prowadziły Pomorski Uniwersytet Medyczny, a także moja alma mater − Uniwersytet Medyczny w Poznaniu. Udało nam się zebrać bezpośrednie dane od lekarzy dentystów oraz lekarzy rodzinnych pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej. Chciałam podkreślić, że nie tylko wiedza w przypadku zaburzeń odżywiania jest istotna, ale też umiejętność komunikacji z pacjentem (często z osobą niepełnoletnią, w wieku dojrzewania), stawiania bardzo osobistych pytań, wyczucie rozmowy z osobą niepełnoletnią w wieku dojrzewania, będącej w stanie ciągłego stresu psychicznego lub nierzadko stanów lękowych.
Badania nad tym tematem w Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu w ramach pracy doktorskiej prowadził dr n. med. Tomasz Dąbkowski. Z tego zadania wywiązał się znakomicie. Analiza wyników wykazała, że bardziej profesjonalnie z pacjentami z zaburzeniami odżywiania radzą sobie lekarze dentyści z dłuższym stażem pracy zawodowej, mający specjalizację.
Jednocześnie zdecydowana większość (>80%) badanych lekarzy dentystów zadeklarowała potrzebę uczestnictwa w szkoleniach, warsztatach, kursach, które aktualizowałyby ich wiedzę i umiejętności w tym właśnie zakresie. Wydaje się, że powodem tej deklaracji jest świadomość lekarzy dentystów oddzielnego wykonywania świadczeń w gabinetach stomatologicznych jako odseparowanego miejsca pracy poza placówkami ogólnomedycznymi (takimi jak szpitale, wielospecjalistyczne poradnie, w tym zdrowia psychicznego), co utrudnia bezpośredni kontakt z innymi lekarzami specjalistami.