Multiforum Stany Nagłe Medycyna Ratunkowa 2023

Podczas multiforum odbyły się cztery sesje tematyczne: „Skuteczna wentylacja w ratownictwie medycznym”, „Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne”, „Inne spojrzenie na ratownictwo” oraz „Trudne przedszpitalne stany nagłe”. W każdej z nich uczestniczyło trzech prelegentów, specjalistów w danej dziedzinie, którzy zaprezentowali oddzielne zagadnienia zobrazowane omówieniem przypadków klinicznych. Uczestnicy mieli możliwość zadawania ekspertom indywidualnych pytań, a prelegenci odpowiadali na nie po każdej z sesji w trakcie dyskusji. 

− Wszystkie cztery sesje łączyła wspólna idea: jak ratować naszych pacjentów najskuteczniej. Oprócz wiedzy i umiejętności stricte medycznych niezbędnych w ratownictwie są jeszcze niuanse, które pomagają zapewnić jak najlepszą pomoc poszkodowanym i zwiększają szanse ich przeżycia. Na przykład w zespole resuscytacyjnym niezwykle istotna jest komunikacja pomiędzy jego członkami. To jest team, który musi współgrać. Każdy ma w nim swoją rolę do odegrania, ale dopiero suma działań wszystkich członków zespołu daje efekt, o który nam chodzi – uratowanie pacjenta. Nawet najlepsi ratownicy, jeżeli nie będą wykonywać swoich czynności we współpracy z pozostałymi osobami z zespołu, nie dadzą rady ocalić człowiekowi życia – zwraca uwagę dr n. o zdr. Jan Stachurski, kierownik merytoryczny multiforum. 

Jedną z trudniejszych sytuacji jest ratowanie osób otyłych. Ludzie z wagą powyżej 200-250 kg mają bardzo ograniczoną możliwość poruszania się albo są wręcz stale leżący. Pacjent z ważący powyżej 250 kg jest wyzwaniem, chociażby w momencie gdy trzeba go przenieść. W takich sytuacjach zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) wspomaga niejednokrotnie straż pożarna – zauważa dr n. med. Jacek Wawrzynek ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, który wygłosił wykład „Wentylacja medyczna w warunkach ZRM”. Ze względu na rosnącą liczbę ludzi z otyłością olbrzymią coraz popularniejsze stają się karetki tzw. bariatryczne. Wzywając zespół ratunkowy do pacjenta otyłego, warto zapytać dyspozytora o dostęp do tego typu ambulansu. 

− Wentylacja pacjentów otyłych w ramach pierwszej pomocy nie różni się pod względem częstotliwości i objętości od wentylacji pacjenta z wagą przeciętną. Natomiast przez to, że masa szyi jest większa, zarówno udrożnienie manualne, jak i wentylacja samym workiem są u nich trudniejsze. Ponadto budowa części twarzowej czaszki też jest u nich inna, twarz jest bardziej nalana, dlatego dopilnowanie szczelności przy przyłożeniu maski twarzowej wymaga większego skupienia i uwagi. 

Podczas kongresu poruszono tematy ważne dla ratownictwa medycznego, czyli dla ratowników, ale także dla pielęgniarek, lekarzy pracujących w zespołach ratownictwa medycznego oraz na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR), a także przedstawiono informacje przydatne dla pracowników medycznych, m.in. w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

Resuscytacja w warunkach pozaszpitalnych 

Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC − European Resuscitation Council) są tworzone przez panel ekspercki na podstawie analizy wyników badań naukowych. Wytyczne ERC przenosi się bezpośrednio na warunki polskie, Polska Rada Resuscytacji (PRR) tłumaczy je i udostępnia na swojej stronie internetowej. 

− Jeśli chodzi o skuteczną resuscytację w warunkach pozaszpitalnych, np. w POZ, to są trzy rzeczy absolutnie kluczowe, żeby pacjent miał dużą szansę przeżycia. Po pierwsze − stwierdzenie, że doszło do zatrzymania krążenia i na tym etapie należy jak najszybciej wezwać pomoc. Ponadto świadomość tego, że aby pacjent przeżył, konieczne jest wysokiej jakości uciskanie klatki piersiowej i wentylacja 100% tlenem. Skuteczna wentylacja to taka, gdy klatka piersiowa unosi się i opada. I wreszcie, jeżeli w placówce POZ jest defibrylator, należy go użyć, nie czekając na przyjazd karetki. Wiemy z badań, że im szybciej pacjenta zdefibrylujemy, tym ma on większe szanse, że defibrylacja zadziała i pacjent przeżyje – podkreśla dr n. med. Grzegorz Cebula z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prof. UJ, członek Polskiej Rady Resuscytacji, autor wykładu „ALS przedszpitalny w myśl wytycznych” [ALS − advanced life suport; zaawansowane zabiegi resuscytacyjne] 

Farmakokinetyka leków w stanach nagłych 

W medycynie stanów nagłych niezwykle ważne jest, by każdy lekarz pamiętał, że jest to szczególny czas w życiu pacjenta, ponieważ w tym momencie bardzo istotnie zmienia się farmakokinetyka leków. Dr hab. n. med. Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie przypomina o 5 prostych zasadach stosowania leków: 1) indywidualizacja w stosunku do danego pacjenta, 2) kontekstowość – oceniamy całego pacjenta, nie tylko pod kątem choroby albo urazu, które stały się podstawą danego problemu (pacjent z wielochorobowością to pacjent wielowątkowy), 3) optymalizacja − stosujemy te leki, które są najbardziej odpowiednie w danym wskazaniu dla konkretnej osoby, 4) pamiętamy o ryzyku interakcji, działań niepożądanych, co również uwzględniamy w sposób indywidualizowany, 5) właściwe dawkowanie – to bardzo istotna sprawa, ponieważ w populacji polskiej jest coraz więcej pacjentów z nadwagą i otyłością, które powodują istotne czynniki ryzyka wystąpienia powikłań, m.in. wynikających również z nieprawidłowego dawkowania. Nieodpowiednie dawkowanie to przede wszystkim zbyt mała dawka u tych pacjentów, którzy mają dodatkowe objętości dystrybucji leków, co sprawia, że nie będą u nich działały tak jak u osób z przeciętną wagą reprezentowanych w populacji czy u opisanych w charakterystyce produktu leczniczego. 

− Pamiętajmy o tym, że nagłe zgony sercowe wiążą się również z ryzykiem generowanym przez nieprawidłową farmakoterapię. Nieprawidłową nie dlatego, że ona jest zła, tylko że u tego właśnie pacjenta nie przyniesie oczekiwanych korzyści – i w tym miejscu wracamy do indywidualizacji, czyli konieczności brania pod uwagę pacjenta jako całości: jego choroby i wszystkich przyjmowanych przez niego leków oraz sposobu jego leczenia – podsumowuje dr Woroń. 

Ryzyko nagłego zgonu przedszpitalnego i błędy prawne

W sytuacji nagłego zgonu w warunkach przedszpitalnych nawet wstępne ustalenie jego przyczyny może sprawić wiele trudności. Przykłady przedstawiła podczas kongresu dr hab. n. med. Aleksandra Borowska-Solonynko, specjalistka medycyny sądowej z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podczas swojego wykładu „Zgon przedszpitalny – najważniejsze pułapki”. W jaki sposób zmniejszyć prawdopodobieństwo popełnienia błędu podczas oceny przyczyny nagłego zgonu? − Najważniejsze są: dokładne obejrzenie całych zwłok, ocena naturalnych otworów ciała, zwrócenie szczególnej uwagi na obecność wybroczyn krwawych (wiśniowych punkcików) w spojówkach i błonach śluzowych (często spotykanych w przypadkach uduszeń gwałtownych), zbadanie palpacyjne całych zwłok pod kątem występowania trzeszczenia powłok (jako ewentualnych skutków obrażeń układu oddechowego) i patologicznej ruchomości kośćca. Należy jednak pamiętać o zmianach i obrażeniach pośmiertnych, aby nie pomylić ich ze skutkami urazu zażyciowego – wymienia dr hab. n. med. Borowska-Solonynko. 

Z kolei dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, ekspert w dziedzinie prawa medycznego i farmaceutycznego, przypomniał o najczęściej popełnianych błędach medycznych oraz opowiedział o tym, jak ich unikać. Specjalista bardzo mocno podkreślił, że pacjentów ze stanami nagłymi, których nie ma możliwości zdiagnozowania na miejscu zdarzenia, należy koniecznie przewieźć na SOR. Prawnik podkreślił, jak ważne jest dla medyków ich bezpieczeństwo, także prawne, oraz że warto uczyć się również na cudzych błędach, m.in. podczas takich spotkań jak Multiforum Stany Nagłe Medycyna Ratunkowa.

Trudne sytuacje przedszpitalne

W ostatniej sesji poświęconej bardzo trudnym przypadkom przedszpitalnym prof. dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie omówiła postępowanie w stanie padaczkowym. Jest ono dużym wyzwaniem jeśli chodzi o pomoc pacjentowi, ponieważ wraz z upływem czasu niedotlenione komórki nerwowe umierają. W takim nagłym zdarzeniu szybka pomoc medyczna jest kluczowa, trzeba tylko trafnie zdecydować, kiedy zacząć leczyć pacjenta i w jaki sposób. Podczas tej samej sesji mówiono także o tym, jak radzić sobie z kardiowersją przedszpitalną i jak się do tego przygotować. Ponadto zwrócono uwagę na pacjentów z ostrą zatorowością płucną, którzy są w Polsce niedodiagnozowani. Ostrą zatorowość płucną zbyt rzadko się rozpoznaje, a jest to poważny stan nagły, z powodu którego ludzie umierają, podczas gdy stanowi ona jedną z odwracalnych przyczyn zaburzeń krążenia i można ją leczyć. Warunek: trzeba ją właśnie rozpoznać. 

− W takich spotkaniach jak Multiforum Stany Nagłe Medycyna Ratunkowa on line bezapelacyjnie warto brać udział. Wszystkie zaprezentowane cztery sesje dały ciekawy ogląd i przybliżyły najnowszą wiedzę na temat tego, jak działać w stanach nagłych w ramach medycyny ratunkowej. Udział w nim 300 osób i liczne zadawane pytania po każdej z sesji potwierdziły, że są to wydarzenia potrzebne, nie tylko ratownikom medycznym, ale także lekarzom innych specjalności, pielęgniarkom i innym pracownikom medycznym, w tym z POZ – podsumowuje dr Stachurski.

Agnieszka Fedorczyk