APD Gastroenterologia 2023 - Nowe trendy w diagnostyce i leczeniu chorób układu pokarmowego [relacja]

Problemy zdrowotne zlokalizowane w poszczególnych narządach przewodu pokarmowego omówili eksperci zaproszeni do studia Medical Tribune podczas kongresu Akademii po Dyplomie „Gastroenterologia”. Odbył się on 9 września, pod kierownictwem naukowym dr hab. n. med. Doroty Waśko-Czopnik. Liczba pacjentów z chorobami gastroenterologicznymi jest w Polsce olbrzymia, a ich diagnostyka i leczenie wciąż stanowią wyzwanie.

Sesja I − Choroby przełyku i żołądka

Zakażenia Helicobacter pylori są niezmiernie powszechne – dotyczą 2/3 populacji, mimo to wciąż prawidłowe postępowanie budzi wiele wątpliwości. 

Jak potwierdzić infekcję? Dr hab. n. med. Jarosław Daniluk podkreślił, że infekcja Helicobacter pylori jest chorobą zakaźną. W diagnostyce nieinwazyjnej oznacza się antygeny tej bakterii w kale bądź wykonuje mocznikowy test oddechowy lub szybki test ureazowy.

Ekspert przedstawił także aktualne schematy postępowania. W Polsce terapią pierwszego rzutu w tym przypadku jest terapia poczwórna: z bizmutem lub bez bizmutu. 

Jakie mogą być przyczyny niepowodzenia leczenia? Prof. Daniluk zwrócił uwagę na narastający problem oporności bakterii na antybiotyki. Nie bez powodu Światowa Organizacja Zdrowia umieściła Helicobacter pylori na liście 12 patogenów, które wymagają pilnego opracowania nowego antybiotyku.

Wykazano, że w przypadku oporności in vitro na klarytromycynę ryzyko niepowodzenia terapii rośnie 7-krotnie, a na lewofloksacynę – 8-krotnie.

Globalnie oporność na te dwa antybiotyki wynosi od 10 do 30%. 

W naszym kraju notuje się także wysoką oporność na metronidazol.

Problem ten nie dotyczy natomiast amoksycyliny, tetracykliny i ryfabutyny.

Kolejną przyczyną niepowodzenia terapii bywa nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich. 14-dniowa terapia czterolekowa z bizmutem oznacza przyjęcie 238 tabletek. Istnieje więc duże ryzyko, że części z nich pacjent nie weźmie. Szczególnie jeśli nie został uprzedzony o działaniach niepożądanych, które mogą być nieprzyjemne, np. metalicznym posmaku w ustach lub czarnych stolcach.

Jak więc leczyć zakażenie? Ponieważ Polska należy do krajów o wysokiej oporności na klarytromycynę, klasyczna terapia potrójna (inhibitor pompy protonowej [IPP], amoksycylina, klarytromycyna) nie znajduje zastosowania. Zamiast tego stosuje się terapię poczwórną: IPP, bizmut, metronidazol i tetracyklina lub w wersji bez bizmutu: IPP, amoksycylina, metronidazol i klarytromycyna – ponieważ taki zestaw pozwala przełamać ewentualną oporność na klarytromycynę.

Zalecany czas terapii to 14 dni. Na terenie województwa podlaskiego, gdzie przeprowadzono testy, okazało się, że krótsza, 10-dniowa terapia poczwórna z bizmutem osiągnęła skuteczność na poziomie ok. 90%. 

Jeśli terapia pierwszego rzutu okaże się nieskuteczna, powinniśmy zastosować terapię potrójną: IPP, lewoproksacyna, amoksycylina, ewentualnie poczwórną z bizmutem – jeśli nie była stosowana w pierwszym rzucie.

Nowością jest terapia podwójna z amoksycyliną oraz IPP podawana 4 razy dziennie. 

Ta terapia ratunkowa może być stosowana także wtedy, gdy dwie pierwsze nie przyniosły rezultatu.

Ekspert przypomniał, że skuteczność terapii należy ocenić po czterech tygodniach od zakończenia leczenia eradykacyjnego, za pomocą testu nieinwazyjnego, oznaczając antygen w kale bądź wykonując test oddechowy.

Zagadnienie eradykacji Helicobacter pylori wzbudziło wiele pytań uczestników kongresu. Pytano m.in. o to, czy wskazane jest leczenie domowników. Wykładowca podkreślił, że zgodnie z wytycznymi, o ile u członków rodziny nie występują objawy, nie wykonuje się diagnostyki i leczenia.

Sesja II − Choroby jelit

W drugiej sesji dr hab. n. med. Wojciech Marlicz przybliżył temat mikroskopowego zapalenia jelit.

Zwrócił uwagę, że wśród haseł wpisywanych w Google kilkadziesiąt milionów to zapytania o przyczyny bólu brzucha i biegunki. To wskazuje, jak ogromna liczba osób zmaga się z tymi problemami.

Jak mówił prof. Marlicz, nawet 19% młodych Polaków może spełniać kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego (IBS). Co ma zrobić lekarz, gdy zgłasza się pacjent z objawami?

Według specjalisty, jeśli stwierdzamy zaburzenia pracy jelit u pacjenta, u którego występują bóle brzucha w powiązaniu ze zmianą częstości wypróżnień i konsystencji stolca, to zwłaszcza u osób młodych można przyjąć, że powodem jest zespół jelita drażliwego i rozpocząć odpowiednią terapię, która polega na modyfikacji stylu życia: wdrożeniu odpowiedniej diety, probiotyków i farmakoterapii z użyciem ryfaksyminy. Jeśli jednak po 12 tygodniach nie ma sukcesu terapeutycznego, powinniśmy pomyśleć, czy za dolegliwościami nie kryją się inne przyczyny. Jedną z nich jest mikroskopowe zapalenie jelita grubego.

Według prof. Marlicza u każdego pacjenta z postacią biegunkową IBS należy brać pod uwagę mikroskopowe zapalenie jelita grubego. Choroba ta często dotyczy osób w starszym wieku. Zazwyczaj uskarżają się one na luźne stolce, bóle brzucha, wypróżnienia w porze nocnej, parcie naglące, często mają współwystępujące choroby autoimmunologiczne. 

Nie wiadomo, jak często choroba występuje w Polsce – ośrodki przedstawiają różne dane. Prawdopodobnie jednak – podobnie jak w wielu chorobach zapalnych jelit − trendy są wzrostowe. W Polsce powstał rejestr zapalenia jelita grubego, który pozwoli odnotowywać poszczególne przypadki i określić skalę zachorowań.

Prof. Marlicz zwrócił uwagę na fakt, że w kolonoskopii tacy pacjenci uzyskują prawidłowy wynik. − Jeśli takiego pacjenta mamy, to koniecznie trzeba pobrać wycinki: po dwa z prawej i lewej strony. Materiały pobrane w biopsji należy umieścić w dwóch różnych pojemnikach, opisując dla patologa szczegółowo swoje podejrzenie. Patolog może stwierdzić limfocytowe zapalenie jelita grubego, kolagenowe zapalenie jelita grubego, ale możliwa jest także niepełna postać mikroskopowego zapalenia jelita grubego – wyjaśnił prof. Marlicz. 

Czynnikami ryzyka choroby są płeć żeńska, palenie papierosów, przyjmowanie niektórych leków: IPP, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Ekspert przyznał, że ustalenie etiologii jest trudne, na ogół jednak tło choroby jest organiczne. Omówił także leki stosowane w terapii mikroskopowego zapalenia jelit.

Sesja III − Choroby trzustki

Torbiele trzustki najczęściej nie dają objawów. Często zdarza się, że wykrywane są przypadkowo, gdy lekarz zleci badanie obrazowe jamy brzusznej. To ważny problem, ponieważ około połowy torbieli trzustki stanowią te nowotworowe, w tym także łagodne. Należy więc zachować czujność onkologiczną w przypadku torbieli trzustki.

Kiedy po stwierdzeniu torbieli pogłębić diagnostykę? Kiedy i jak wdrożyć leczenie? – te zagadnienia szczegółowo omówiła dr hab. n. med. Renata Talar-Wojnarowska, prof. UM.

Specjalistka wyjaśniła, jak odróżnić torbiele, które powinny zaniepokoić, od tych niegroźnych. Cechy niepokojące każdej torbieli trzustki o niejasnej etiologii to: wielkość powyżej 3 cm, wzmacniające się po podaniu kontrastu guzki przyścienne, pogrubiała ściana, poszerzony przewód Wirsunga z nagłym zwężeniem i z dystalną dystrofią trzustki oraz powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, podwyższone stężenie CA19-9 w surowicy krwi, a także powiększenie rozmiarów torbieli powyżej 5 mm w ciągu dwóch lat.

Zaczynając od wywiadu, przez badania przedmiotowe, laboratoryjne i obrazowe dochodzimy do najważniejszego pytania: czy operować? Konieczne jest postępowanie zgodne z wytycznymi.

Ekspertka omówiła wytyczne odnośnie do leczenia publikowane przez towarzystwa naukowe.

Kiedy jest najlepszy czas dla resekcji? Kiedy w danej torbieli pojawia się dysplazja dużego stopnia. W ocenie pomocna jest endosonografia (EUS) – bez niej nowoczesna diagnostyka chorób trzustki nie ma już miejsca. Każdy taki pacjent powinien być odsyłany do ośrodka referencyjnego.

Jeśli chodzi o nadzór nad torbielą, to jeśli jest ona mała (poniżej 1 cm), kontrole przeprowadza się co rok − dwa. Jeśli torbiel ma ok. 2 cm – endoskopię, EUS wykonuje się za 3 – 6 miesięcy, następnie ponownie EUS lub rezonans.

Istnieje grupa torbieli nienowotworowych, takich jak: retencyjne, pozapalne, pourazowe, wrodzone. Diagnostyka trzustki jest trudna, bo nie chcemy i nie możemy przeoczyć torbieli nowotworowych, które mogą ukrywać się pomiędzy niegroźnymi torbielami.

Sesja IV − Choroby wątroby

Często występującym w Polsce problemem jest alkoholowa choroba wątroby. Jak mówił dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz, prof. SUM, pacjent z tą chorobą jest problematyczny nie dlatego, że rokuje gorzej, tylko ponieważ cierpi zarówno na chorobę somatyczną, jak i uzależnienie.

Zwrócił uwagę, że alkohol istnieje z ludzkością od zawsze (o czym świadczy fakt, że już w starożytnym Egipcie wprowadzano zakazy jego spożywania), jednak wciąż mało o nim wiemy. 

Ostatnie doniesienia wykazują, że nawet niewielkie spożycie może zwiększać ryzyko chorób i w związku z tym nie ma bezpiecznego poziomu jego spożycia. 

Alkohol nie tylko ma działanie kancerogenne, ale również przyczynia się do rozwoju marskości wątroby. W Polsce, która przoduje w Europie pod względem spożycia alkoholu (12 l rocznie na osobę), 1/3 chorób hepatologicznych jest wywołana piciem alkoholu.

Według prof. Jaroszewicza, hepatologia wciąż będzie zmagała się z wyzwaniami, ponieważ w Polsce nie tylko odsetek osób spożywających alkohol jest wysoki, ale rośnie także liczba osób z podwyższonym indeksem masy ciała (BMI).

Diagnostyka alkoholowej choroby wątroby jest trudna, ponieważ metody nieinwazyjne oceny mają ograniczenia, które mogą zaburzać wynik. Pewne jest rozpoznanie potwierdzone badaniem histopatologicznym. Istnieją wprawdzie markery, jednak badania te są drogie i trudno dostępne, choć być może warto byłoby szerzej je wykorzystywać.

Dobrą wiadomością jest to, że po stwierdzeniu rozwijającej się choroby poprawę przynosi zaprzestanie spożywania alkoholu. Zwłóknienie ulega regresji, co prowadzi do stabilizacji obrazu klinicznego.

W terapii zastosowanie mają prednizon i n-acetylocysteina, natomiast nie zaleca się pentoksyfiliny. Ważne znaczenie ma leczenie żywieniowe. Natomiast kwas ursodezoksycholowy może korzystnie wpływać na aktywność zapalenia wątroby u chorych z chorobą alkoholową.

Pacjent z ostrym zapaleniem może być poddany przeszczepieniu wątroby. Musi jednak uporać się z uzależnieniem, ze względu na ryzyko nawrotu.

Na zakończenie sesji ponownie pojawiło się wiele pytań. Między innymi o to, czy u pacjenta ze stłuszczeniem wątroby, nadciśnieniem i cukrzycą typu 2 można rozpoznać chorobę sercowo-naczyniową, czy jedynie zwiększone ryzyko sercowo naczyniowe.

Eksperci byli zgodni, że stłuszczeniowa choroba wątroby jest czynnikiem ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. Według prof. Michała Kukli nie można na pacjenta spoglądać wyłącznie przez pryzmat nadużywania przez niego alkoholu, ponieważ na jego stan nakładają się też czynniki środowiskowe, predyspozycje genetyczne i choroby autoimmunologiczne.

Jednak wspomniany pacjent ma zespół metaboliczny, a to pierwszy krok do chorób sercowo-naczyniowych, zatem wymaga on diagnostyki kardiologicznej, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo, że choroba już się rozwinęła.

Eksperci zwrócili także uwagę na nową jednostkę: HILI, czyli uszkodzenie wątroby wywołane przyjmowaniem leków ziołowych, które występuje obok polekowego uszkodzenia wątroby − DILI.

Według ich prognoz to nowe zjawisko także może wpływać na zwiększenie liczby pacjentów z problemami hepatologicznymi w najbliższej przyszłości.