MZ w sprawie znieczuleń do porodu: będzie więcej anestezjologów

Ministerstwo Zdrowia zapowiada wzrost liczby specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. W efekcie rodzące mają mieć pełną dostępność do znieczulenia zewnątrzoponowego na każdym oddziale – wynika z odpowiedzi wiceministra Waldemara Kraski na pismo skierowane przez Rzecznika Praw Obywatelskich Marcina Wiącka.
Według Wiącka w niektórych województwach znieczulenie zewnątrzoponowe jest praktycznie niedostępne. W sytuacji gdy znieczulenie jest prawnie gwarantowane, może to świadczyć o naruszeniu praw pacjenta do poszanowania godności i intymności oraz leczenia bólu i prawa do świadczeń zdrowotnych – wskazuje Rzecznik Praw Obywatelskich w piśmie, w którym domaga się wyjaśnień, jak resort zdrowia zamierza poprawić dostęp pacjentek do znieczulenia podczas porodu.

Skala problemu
RPP przytacza dane Narodowego Funduszu Zdrowia. Wynika z nich, że w ponad połowie porodówek w kraju nie wykonano w 2022 r. ani jednego znieczulenia zewnątrzoponowego w trakcie porodów. W kolejnych kilkudziesięciu liczba wykonanych znieczuleń była znikoma (po kilka). W skali kraju odsetek porodów ze znieczuleniem stanowi zaledwie 14%.
Dostęp do znieczulenia znacznie różni się w zależności od województwa. W niektórych kilkadziesiąt procent porodów odbywa się ze znieczuleniem, ale w innych pozostaje ono w zasadzie w ogóle niedostępne. Szczególnym przypadkiem jest województwo wielkopolskie, w którym jedynie 0,2% porodów odbyło się ze znieczuleniem. W niektórych województwach znieczulenie jest faktycznie dostępne wyłącznie w największym ośrodku miejskim (np. Szczecin, Lublin).
- Brak faktycznej możliwości podania znieczulenia, gdy jest ono prawnie gwarantowane, może świadczyć też o naruszeniu praw pacjenta do poszanowania godności i intymności oraz leczenia bólu oraz prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej – pisze Marcin Wiącek.
Zwraca on uwagę, że prawo pacjenta do łagodzenia bólu jest nierozerwalnie związane z jego poczuciem godności jako człowieka.
O spełnieniu prawa do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej można mówić, gdy pacjent ma realną możliwość skorzystania z nowoczesnego, uznanego przez naukę i praktykowanego świadczenia zdrowotnego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego.
RPO Marcin Wiącek zwrócił się do minister Katarzyny Sójki o zajęcie stanowiska oraz poinformowanie o planach i działaniach resortu w zakresie poprawy dostępu pacjentek do znieczulenia podczas porodu.

Odpowiedź Waldemara Kraski, sekretarza stanu w MZ
Jak wskazuje wiceminister zdrowia, przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1324) gwarantują każdej rodzącej prawo do:
•    łagodzenia bólu porodowego,
•    przystępnej informacji o przebiegu porodu,
•    metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w danym szpitalu.
Standard reguluje zakres współpracy pracowników medycznych, którzy opiekują się rodzącą, ich kwalifikacje, odpowiedzialność za przebieg porodu z zastosowaniem metod łagodzenia bólu porodowego, a także zakres i sposób monitorowania rodzącej i płodu.
Rodząca może skorzystać z metod niefarmakologicznych, analgezji wziewnej, regionalnej, miejscowej lub stosowanych opioidów. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest jedną z metod łagodzenia bólu porodowego. Przepisy standardu, w tym zawarte w Części VII, odnoszące się do łagodzenia bólu porodowego, zostały opracowane w gronie ekspertów z uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa zdrowotnego, w ramach których opieka medyczna opiera się na praktykach o udowodnionej skuteczności. Osoby, które opiekują się rodzącą, muszą uzgodnić z nią sposób łagodzenia bólu - uwzględniając jej stan kliniczny i metody stosowane w danym szpitalu. Rodząca sama wybiera miejsce porodu. Podejmując tę decyzję, może uwzględniać stosowane tam metody łagodzenia bólu porodowego.
Ponadto, przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 870) obligują szpital, który ma oddział położnictwa i ginekologii o II i III poziomie referencyjnym, aby zapewnić możliwość wykonania znieczulenia śródporodowego.
Dodatkowo, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) finansuje świadczenia, w ramach których realizowane są:
•    koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na I poziomie referencyjnym (KOC I),
•    koordynowana opieka nad kobietą w ciąży na II i III poziomie referencyjnym (KOC II/III).
NFZ finansuje opiekę nad kobietą w ciąży, poród i opiekę nad noworodkiem w formie ryczałtu. Jeśli szpital osiągnie parametry jakościowe określone dla KOCII/III (są one w załączniku nr 4a do zarządzenia Nr 30/2018/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 30 marca 2018 r. - z późn.zm. - w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnejprzez podmioty realizujące świadczenia koordynowanejopieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem”), ryczałt ten zwiększa się. Jednym z parametrów jakościowych jest osiągnięcie przez szpital odpowiedniego odsetka porodów naturalnych (10% lub więcej), w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe.
Podobnie jest przy KOC I - ryczałt zwiększa się, gdy szpital osiągnie co najmniej10% porodów naturalnych, w trakcie których wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe. Wymagany odsetek takich porodów wynika z załącznika nr 14 do zarządzenia Nr 167/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2019 r. (z późn. zm.) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.
Po odliczeniu porodów w wyniku cesarskiego cięcia, które zostały wykonane w znieczuleniu, szacuje się, że liczba wykonanych znieczuleń przy porodzie drogami natury wynosi około 14%. Należy jednak pamiętać, że dane NFZ dotyczą wyłącznie zrealizowanych procedur znieczulenia zewnątrzoponowego i nie pozwalają stwierdzić, czy liczba znieczuleń zewnątrzoponowych jest wynikiem ograniczonej dostępności do nich, czy preferencji kobiet.
Aktualnie, nie wpływały do Ministerstwa Zdrowia sygnały dotyczące konieczności wprowadzenia zmian w Części VII łagodzenie bólu porodowego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Jednocześnie, zarówno w 2022 r. jak i I półroczu 2023 r. Narodowy Fundusz Zdrowia (oddziały wojewódzkie i centrala) nie rozpatrywał skarg dotyczących braku dostępności do łagodzenia bólu porodowego metodą znieczulenia zewnątrzoponowego.
W celu zwiększenia dostępności do znieczulenia zewnątrzoponowego przy porodach drogami natury, Ministerstwo Zdrowia podejmuje działania systematycznie zwiększające liczbę specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.

Sposoby na zwiększenie liczby anestezjologów
Do najważniejszych działań mających na celu zwiększenie liczby osób wykonujących zawody medyczne (lekarze i lekarze dentyści) należy:
•    wyodrębnienie dziedzin najważniejszych z punktu widzenia epidemiologicznego kraju i ustanowienie dla nich specjalnych zasad (anestezjologia i intensywna terapia zostały wymienione w katalogu dziedzin priorytetowych) główną zachętą do podejmowania kształcenia w dziedzinach priorytetowych jest wyższe wynagrodzenie przysługujące lekarzom odbywającym szkolenie specjalizacyjne w tych dziedzinach w trybie rezydenckim (finansowanym przez Ministra Zdrowia). Zaliczenie dziedziny do dziedzin priorytetowych skutkuje corocznie (od lipca) przyznaniem wyższego wynagrodzenia zasadniczego lekarzom w trybie specjalizacji rezydenckim, a także przyznawaniem większej liczby miejsc szkoleniowych rezydenckich w stosunku do pozostałych dziedzin.
•    od 1 lipca 2023 roku wynagrodzenie zasadnicze brutto lekarza odbywającego specjalizację z grupy specjalizacji priorytetowych: w pierwszych dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury 8 308 zł (wzrost o 4 706 zł w stosunku do lipca 2016 r. (stan na lipiec 2016: 3 602 zł), o a po dwóch latach zatrudnienia w tym trybie 9 063 zł (wzrost o 5 173 zł w stosunku do lipca 2016 r. (stan na lipiec 2016: 3 890 zł).
W celu zachęcenia młodych lekarzy do pracy w polskich podmiotach leczniczych, finansowanych ze środków publicznych, po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego, wprowadzono rozwiązanie, dzięki któremu lekarze odbywający szkolenie specjalizacyjne w ramach rezydentury mogą otrzymać wynagrodzenie zasadnicze wyższe o 600 zł miesięcznie (w dziedzinie niepriorytetowej) lub wyższe o 700 zł miesięcznie (w dziedzinie priorytetowej). Aby otrzymać to wynagrodzenie lekarz musi zobowiązać się do przepracowania - w podmiocie leczniczym, finansowanym ze środków publicznych - łącznie 2 lata w ciągu kolejnych pięciu lat następujących po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego.
Należy również wskazać, że począwszy od 2016 r. Minister Zdrowia znacznie zwiększył limity przyjęć na kierunek lekarski (czyli kierunek, po którym można realizować staż a później specjalizację w dziedzinie anestezjologii).
Począwszy od 2016 r. Minister Zdrowia znacznie zwiększył limity przyjęć na kierunek lekarski. Limity na studia na kierunku lekarskim i liczba studentów tego kierunku:
•    w roku akademickim 2023/2024 w porównaniu z rokiem akademickim 2015/2016 limit przyjęć na studia na kierunku lekarskim zostały zwiększone o 3 616 miejsc. Limit przyjęć na rok akademicki 2023/2024 na kierunek lekarski wynosi łącznie 9 804 miejsc (w tym 1 829 to limit na jednolite studia magisterskie prowadzone w formie stacjonarnej/niestacjonarnej w języku innym niż język polski).
•    dla porównania w roku akademickim 2015/2016 limit ten wynosił łącznie 6 188 miejsc (w tym 1 551 to limit na jednolite studia magisterskie prowadzone w formie stacjonarnej/niestacjonarnej w języku innym niż język polski).
Wzrost limitów spowodowany jest zwiększeniem liczby uczelni kształcących na tych kierunkach i działaniami Ministra Zdrowia mającymi na celu, zwiększenie w przyszłości liczebności kadr lekarskich i lekarsko dentystycznych. Należy jednak wspomnieć, że limit na uczelniach jest uwarunkowany możliwościami lokalowymi, dydaktycznymi i finansowymi danej uczelni.
Dodatkowo, aby ułatwić podejmowanie kształcenia na studiach odpłatnych w języku polskim na kierunku lekarskim pod koniec 2021 r. wprowadzono dodatkową regulacje, które przewidują wsparcie finansowe dla osób podejmujących tego typu studia. Wsparcie finansowe wiąże się jednak z obowiązkiem późniejszego odpracowania kwoty uzyskanej od państwa w publicznej służbie zdrowia. Zgodnie z treścią ww. regulacji, o kredyt na studia medyczne będą mogli ubiegać się studenci odbywający studia na kierunku lekarskim prowadzone w języku polskim na warunkach odpłatności w polskich uczelniach wyższych począwszy od roku akademickiego 2021/2022. Studenci, którzy zdecydują się na skorzystanie z kredytu na studia medyczne, uzyskają możliwość całkowitego lub częściowego kosztu kształcenia na tych studiach ze środków pochodzących z budżetu państwa, a następnie po spełnieniu warunków określonych w projektowanej ustawie, jego częściowego lub całkowitego umorzenia.
Umorzenie kredytu w całości, na kierunku lekarskim, będzie możliwe, pod warunkiem spełnienia łącznie następujących warunków:
•    obowiązku odpracowania studiów po ich ukończeniu przez okres nie krótszy niż 10 lat w okresie 12 kolejnych lat liczonych od dnia ukończenia studiów, w podmiotach wykonujących działalność leczniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
obowiązku uzyskania tytułu specjalisty w wyżej wskazanym okresie, w dziedzinie medycyny uznanej za priorytetową w dniu rozpoczęcia przez lekarza szkolenia specjalizacyjnego.
Przewiduje się, że wyżej wspomniane rozwiązania spowodują znaczny wzrost liczby młodych lekarzy, a szczególnie liczby lekarzy specjalistów w dziedzinach priorytetowych.
Warto również wskazać, że wprowadzono też zmiany w procesie naboru na szkolenie specjalizacyjne (tzw. Nabór Centralny), w tym możliwość ubiegania się o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego we wszystkich województwach jednocześnie oraz możliwość wskazania 15 wyborów obejmujących dziedzinę, tryb i miejsce odbywania szkolenia specjalizacyjnego w preferowanej kolejności. W przypadku niezakwalifikowania się przez lekarza do odbywania specjalizacji w preferowanym województwie lub w preferowanej dziedzinie będzie on mógł zostać zakwalifikowany na jeden z kolejnych „wyborów” wskazanych we wniosku o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego, co do tej pory nie mogło mieć miejsca. Powyższe rozwiązanie ma na celu zwiększenie liczby lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne w dziedzinach, które cieszą się mniejszym zainteresowaniem lekarzy, poprzez umożliwienie im zakwalifikowania się do odbywania danej specjalizacji w przypadku jeżeli lekarz nie zakwalifikuje się na preferowaną przez niego dziedzinę. Zakłada się, że dzięki temu rozwiązaniu zostanie wykorzystana znacznie większa liczba miejsc w dziedzinach priorytetowych.

Inne działania mające na celu zwiększanie liczebności kadr medycznych:
W celu zwiększenia potencjału dydaktycznego uczelni medycznych, zarówno w aspekcie personalnym, jak również inwestycyjnym (laboratoria, biblioteki, domy studenckie, centra symulacji, baza kliniczna) w Krajowym Programie Odbudowy przewidziane zostały środki w wysokości ponad 700 mln EUR dla uczelni publicznych prowadzących kształcenie na kierunkach medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem kierunku lekarskiego i pielęgniarskiego. Przy zachowaniu troski o jakość kształcenia, otworzymy możliwość prowadzenia kierunku lekarskiego np. w uczelniach, które obecnie prowadzą kształcenie na kierunku pielęgniarskim. Pozwoli to wygenerować kolejne miejsca szkoleniowe dla osób chcących wykonywać zawód lekarza.
Od lipca 2020 r. wprowadzono wiele rozwiązań poprawiających proces kształcenia lekarzy, które w przyszłości zaowocują zwiększeniem liczby specjalistów i zmniejszeniem czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne.

Najważniejsze z nich to:
•    umożliwienie przystąpienia o rok wcześniej niż dotychczas do LEK i LDEK lekarzy, którzy ukończyli przedostatni rok studiów, co skraca lukę czasową oczekiwania na egzamin, który jest jednym z niezbędnych warunków do spełnienia przy otrzymaniu PWZ,
•    umożliwienie przystąpienia o rok wcześniej niż dotychczas do PES lekarzy, którzy ukończyli przedostatni rok szkolenia specjalizacyjnego,
•    wprowadzenie rozwiązania zgodnie, z którym lekarze dentyści w czasie stanu epidemii lub stanu zagrożenia epidemicznego mogą udzielać świadczeń zdrowotnych zarezerwowanych dotąd dla lekarzy,
•     wprowadzenie przepisów umożliwiających uzyskiwanie uprawnień do wykonywania zawodu lekarzom i lekarzom dentystom, którzy uzyskali swoje dyplomy poza krajami UE poprzez zaliczenie Lekarskiego Egzaminu Weryfikacyjnego i Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Weryfikacyjnego sprawdzającego wiedzę na poziomie określonym wymogami unijnymi.
•    wprowadzenie działań mających na celu poprawę atrakcyjności zawodów medycznych i warunków pracy pracowników medycznych dotyczące aktualizacji najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych w stosunku do przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia brutto w Polsce.

Perspektywy na przyszłość
Według wiceministra Kraski, wymienione rozwiązania powinny przyczynić się do wzrostu liczby specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, którzy są niezbędni do prowadzenia analgezji regionalnej porodu. W przyszłości ma to wyeliminować problem z pozyskaniem ich na rynku lokalnym i zagwarantować rodzącym pełną dostępność do znieczulenia zewnątrzoponowego w każdym wybranym przez nie podmiocie leczniczym.