Relacja z XVII Kongresu Akademii po Dyplomie Interna

Jak nowocześnie leczyć popularne schorzenia?

Choć z wieloma często występującymi schorzeniami interniści mają do czynienia od lat, to wciąż stają przed dylematem, co należy zrobić w konkretnym przypadku, jakie postępowanie w świetle najnowszej wiedzy medycznej będzie najodpowiedniejsze w danym momencie.

Na te wątpliwości odpowiedzieli eksperci z różnych dziedzin zaproszeni do udziału w siedemnastym Kongresie Akademii po Dyplomie Interna: „Od objawu poprzez diagnostykę do leczenia – co każdy internista powinien zrobić?”, który odbył się w formule online w dniach 29-30 września 2023 roku.

Sesja Kardiologia

Kiedy lekarz opiekuje się pacjentem z nadciśnieniem tętniczym, to nawet mimo wieloletniego doświadczenia może wpaść w pułapkę. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong przedstawił kilka trudnych sytuacji i tłumaczył, jak ustrzec się pomyłki.

Profesor zwrócił uwagę na oporne nadciśnienie tętnicze. Przekonywał, że większość chorych, którym rozpoznano nadciśnienie tętnicze oporne, w rzeczywistości go nie ma.

Zwykle takimi pacjentami nie są chorzy, którzy trafiają na izbę przyjęć czy SOR ze skokami ciśnienia. Najczęściej u tych pacjentów wzrost ciśnienia jest krótkotrwały, wywołany sytuacją emocjonalną, lękiem lub bodźcem bólowym.

Jednak badając takiego chorego, trzeba przede wszystkim odpowiedzieć na pytanie, czy wzrost ciśnienia związany jest z dolegliwościami niosącymi zagrożenie życia, jak udar, przełom nadciśnieniowy lub rozwarstwienie aorty.

Zazwyczaj takim przypadkiem nie będzie sytuacja, gdy pacjent mówi: „ciśnienie tak mi skoczyło, że aż mnie boli głowa”. W rzeczywistości kolejność jest odwrotna: kiedy chory ma ból głowy, to w reakcji rośnie ciśnienie tętnicze. Takiej osobie można zaproponować odpoczynek i leki przeciwbólowe. Uzyskamy taki sam efekt jak po przyjęciu preparatu hipotensyjnego.

Podobna sytuacja dotyczy pacjentów z napadami lękowymi. Anksjotyki są wówczas tak samo skuteczne jak leki hipotensyjne.

− Nie należy wykazywać nadaktywności terapeutycznej u tych chorych, ale tylko działać na przyczynę – wyjaśnił prof. Gaciong.

Trudności mogą pojawić się także gdy pacjent przygotowywany jest do zabiegu operacyjnego. Zespół zabiegowy obawia się, że operacja nie będzie mogła się odbyć z powodu wysokiego ciśnienia i zasięga opinii internisty. Jednak badania naukowe jednoznacznie wskazują, że nadciśnienie jest czynnikiem ryzyka o znikomym znaczeniu. Taki chory może przyjąć swoje leki na nadciśnienie w dniu operacji.

Również po operacji może wystąpić nadciśnienie. Prof. Gaciong przekonywał, że najczęściej dzieje się tak, gdy pacjent jest nieefektywnie leczony przeciwbólowo, ma rozwijającą się niewydolność oddechową lub jest nadmiernie nawodniony.

Podkreślił, że nawet 90 proc. pacjentów z nadciśnieniem powinno uzyskać zalecaną kontrolę nadciśnienia w warunkach opieki ambulatoryjnej, natomiast w pozostałej grupie mogą znaleźć się pacjenci z nierozpoznanymi wtórnymi postaciami nadciśnienia tętniczego. 

Kolejną pułapką jest wiara w chronoterapię. Mylne jest przekonanie, że podanie leku wieczorem przyniesie pożądany rezultat. Leki podawane w terapii nadciśnienia są długodziałające i nie ma znaczenia, czy są podawane rano, czy wieczorem. Natomiast poranne podawanie leków ma tę zaletę, że łatwiej jest uzyskać współpracę pacjenta.

Zdaniem eksperta największą pułapkę może zastawić na siebie sam lekarz, jeśli nie postępuje zgodnie z zasadami. 

Jak więc uniknąć kłopotów? Należy właściwie ocenić ciśnienie tętnicze, wdrożyć zalecany schemat terapii, zwracać uwagę na odpowiedź pacjenta na leczenie. W sytuacjach trudnych trzeba skierować chorego do ośrodka referencyjnego.

Sesja Pulmonologia

Dr hab. n. med. Tadeusz Przybyłowski zwrócił uwagę na zapalenie płuc – chorobę, która wciąż odpowiada za zbyt częste zgony Polaków.

Przypomniał, że w tym roku ukazały się wytyczne odnośnie do rozpoznawania i postępowania w ciężkich postaciach zapalenia płuc. 

Jedną z wprowadzonych zmian jest to, aby ciężkie pozaszpitalne zapalenia płuc rozpoznawać u chorych, którzy wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Udowodnione jest, że śmiertelność u osób początkowo leczonych na oddziale innym niż intensywna terapia, u których następnie w ciągu siedmiu dni doszło do pogorszenia stanu i zostali przeniesieni na intensywną terapię, jest wyższa niż u tych, które od razu trafiły na OIOM.

Zatem w sytuacji, gdy stan chorego pogarsza się, należy rozważyć umieszczenie go nie na zwykłym oddziale, ale na intensywnej terapii.

Najnowsze wytyczne zmieniają też schematy leczenia ciężkich zapaleń płuc. Zaleca się, aby pierwszy schemat leczenia empirycznego polegał na zastosowaniu antybiotyku β-laktamowego w połączeniu z makrolidem, a nie, jak dotąd, β-laktamowego z fluorochinolonem. Jak wykazano, zmniejsza to śmiertelność i ryzyko intubacji.

Kolejną nową kwestią jest tlenoterapia w hipoksemicznej niewydolności oddechowej. W takiej sytuacji zaleca się wysokoprzepływową tlenoterapię donosową, a nie powszechnie dotąd stosowane wąsy czy maski.

Korzystne może okazać się także nieinwazyjne wspomaganie wentylacji.

Ponadto do określenia długości antybiotykoterapii wykorzystuje się oznaczanie prokalcytoniny, co pozwala skrócić czas przyjmowania leków nawet o ponad dwa dni.

Nowością w leczeniu ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc prowadzącego do wstrząsu pomocne jest zastosowanie glikokortykosteroidów.

Sesja Nefrologia i reumatologia

Przed panującą obecnie pandemią przewlekłych chorób nerek ostrzegała prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik podczas wykładu o znaczeniu albuminurii w diagnostyce i terapii wczesnego uszkodzenia nerek.

Ekspertka mówiła, że rzesza chorych nie ma świadomości choroby. 

W Polsce schorzenie to dotyczy ok. 4,2-4,7 mln osób, przy czym na dziesięciu pacjentów dziewięciu nie zdaje sobie z tego sprawy. O swojej chorobie dowiadują się osoby ze schyłkową niewydolnością nerek, ale te z wczesnym uszkodzeniem nerek, czyli takie, którym można pomóc – niestety nie.

Stąd konieczność badania albuminurii, która jest wczesnym wskaźnikiem niewydolności nerek oraz ryzyka zgonów.

Problem polega jednak na tym, że często albuminuria nie jest oznaczana. Prof. Beata Naumnik wskazała, że nie wystarczy badanie ogólne moczu i obserwacja białkomoczu. Standardem skriningu jest oznaczanie ACR moczu. Oznaczenie należy wykonywać trzykrotnie. Na trzy pomiary dwa muszą być dodatnie, by stwierdzić albuminurię.

− Jako nefrolodzy bijemy na alarm, by wyławiać pacjentów z albuminurią i wczesnym uszkodzeniem nerek, bo im można pomóc – podsumowała prof. Beata Naumnik.

Sesja Problemy z pogranicza

W tej części kongresu zaprezentowano zasady postępowania w różnorodnych schorzeniach, z którymi zgłaszają się pacjenci: objawami udaru mózgu, hemoroidami czy półpaścem.

Dr n. med. Michał Skalski wyjaśnił, jak pomóc pacjentowi z bezsennością. Problem jest niebagatelny – chorzy nawet przez kilkanaście lat cierpią, zanim zgłoszą się do lekarza. Przypadłość dotyka ok. 30 proc. Europejczyków, a w Polsce nawet połowy osób, przy czym tylko jedna czwarta z nich o tym mówi lekarzowi.

Dlatego dr Skalski zachęcał, by pytać pacjenta nie tylko o to, jak się czuje, ale także, jak śpi.

Zwrócił uwagę na fizjologiczne skrócenie długości snu u pacjentów po 60. r.ż., a także na fakt, że zaburzenia snu dotyczą grupy osób z zaburzeniami lękowymi i depresją. Dodał, że ok. 20-30 proc. pacjentów skarżących się na bezsenność lub nadmierną senność ma prawidłowy sen, tylko śpi w innych porach niż większość społeczeństwa.

Jak więc pomóc pacjentowi? Według specjalisty wiele zależy od tego, od jak dawna boryka się on z bezsennością.

Obowiązuje kilka zasad: nie należy zmuszać się do snu, leżeć za długo w łóżku, wpatrywać się w zegar. Nie jest wskazane wieczorne pobudzenie, np. ćwiczeniami. Bezsenność utrwalają nieregularne pory chodzenia spać, rozmyślanie o zasypianiu.

W bezsenności przewlekłej wdraża się terapię poznawczo-behawioralną.

Pacjent powinien mieć pod ręką leki nasenne nowej generacji, przy czym przyjmować je dopiero w momencie, gdy nie może zasnąć. W zaśnięciu nie pomaga próba wyjścia z łóżka i ponownego położenia się po chwili, gdy zmęczenie się zwiększy.

Drugi dzień kongresu

Osobną sesję podczas kongresu poświęcono chorobom metabolicznym. Szczegółowo omówiono postępowanie w otyłości, w tym to, jak sprawić, by pacjenci trzymali się zaleceń dietetycznych. Ogromny problem stanowi fakt , że jedzenie niskokaloryczne uważane jest z zasady za niesmaczne. Prof. dr hab. n. med. Dariusz Włodarek wśród popularnych błędów wymienił podawanie warzywnych dań przygotowanych w sposób przesadnie zdrowy, a przez to niemożliwy do zjedzenia z apetytem. Receptą jest przyrządzanie potraw tak, by były smaczne, nawet z dodatkiem np. majonezu czy śmietany.

Odbyła się także sesja poświęcona takim problemom gastrologicznym jak zgaga, wzdęcia czy zakażenie Clostridioides difficile.

Jedną z najważniejszych była sesja poświęcona bólowi, podczas której wykładowcy przedstawili nowe wytyczne i zasady postępowania u pacjentów z bólami różnego pochodzenia, m.in. kręgosłupa, stawów czy spowodowanymi przez chorobę nowotworową.

Omówiono algorytmy postępowania, jak również przydatne praktyczne wskazówki, jak wdrożyć nowe zasady.