Trudny przypadek urosepsy u niemowlęcia – doświadczenia lekarzy z Kielc

Czujność, szybka decyzja o rozszerzeniu diagnostyki i wdrożenie celowanego leczenia pozwoliły lekarzom ze Świętokrzyskiego Centrum Pediatrii im. W. Buszkowskiego w Kielcach uratować 6-miesięcznego chłopca z urosepsą – uogólnionym zakażeniem wynikającym z infekcji układu moczowego.

Przypadek był szczególnie trudny diagnostycznie. Mały pacjent trafił do szpitala z wysoką gorączką i ze znacznym wzrostem parametrów zapalnych (CRP, prokalcytonina), jednak badanie ogólne moczu nie wykazało typowych dla zakażenia układu moczowego zmian, takich jak leukocyturia czy bakteriuria. Co skłoniło lekarzy do pogłębienia diagnostyki? Jakie były szczegóły leczenia? Swoje doświadczenia postanowili opisać w poniższym artykule na Podyplomie.pl.

Publikacja przedstawia opis przypadku, który może być źródłem informacji dla pediatrów i lekarzy pierwszego kontaktu. Specjaliści z kieleckiego ośrodka omawiają w nim praktyczne aspekty diagnostyki i terapii infekcji uogólnionych u niemowląt, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej. Podkreślają, jak ważne jest szybkie rozpoznanie i prawidłowe leczenie zakażeń układu moczowego u najmłodszych pacjentów, które w przypadku nieprawidłowego postępowania mogą prowadzić do poważnych powikłań. Przypominają również o konieczności wykonywania posiewów krwi i moczu przy podejrzeniu urosepsy, nawet przy braku jednoznacznych objawów w badaniach podstawowych.

Urospesa u sześciomiesięcznego chłopca

Lek. Kinga Jaszczyk-Laskowska  
Lek. Ewelina Rogowska
Maria Kurek – student
Filip Rogowski – student
I Klinika Pediatrii II Oddział Chorób Dziecięcych
Pododdział Niemowląt i Dzieci Młodszych Świętokrzyskiego Centrum Pediatrii im. W. Buszkowskiego w Kielcach

Streszczenie
Zakażenie górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, pyelonephritis, ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) to bakteryjne zakażenie obejmujące miedniczkę nerkową i śródmiąższ nerki, charakteryzujące się najczęściej ostrym początkiem, temperaturą ciała >38C, bólem brzucha lub tkliwością w okolicy lędźwiowej (dodatni objaw Goldflama).
Urosepsa występuje, gdy ta sama bakteria zostanie wyhodowana w posiewie krwi i moczu.
Artykuł zawiera opis przypadku 6-miesięcznego chłopca przyjętego do szpitala z powodu gorączki, u którego wystąpiło uogólnione zakażenie w przebiegu zakażenia układu moczowego z wysokimi parametrami stanu zapalnego. Pacjent przy prawidłowym badaniu ogólnym moczu miał dodatni posiew moczu i krwi, w obu wzrost pałeczek G(-). Po zastosowanym leczeniu przeciwbakteryjnym uzyskano poprawę stanu klinicznego, ustąpienie gorączki oraz normalizację parametrów stanu zapalnego.

Ważne definicje:
Na podstawie Zaleceń Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczących postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego.

Zakażenie górnych dróg moczowych (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, pyelonephritis, ostre infekcyjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek):
Bakteryjne zakażenie obejmujące miedniczkę nerkową i śródmiąższ nerki, charakteryzujące się  najczęściej ostrym początkiem, temperaturą ciała >38 stopni C, bólem brzucha lub tkliwością w okolicy lędźwiowej (dodatni objaw Goldflama).
Urosepsa występuje wtedy, gdy ta sama bakteria zostanie wychodowana w posiewie krwi i moczu.

Zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego, cystitis):
Stan zapalny pęcherza moczowego, który powoduje występowanie objawów dyzurycznych, takich jak częste mikcje, parcie naglące, moczenie, ból w okolicy nadłonowej, nieprzyjemny zapach moczu, niekiedy krwiomocz.
U dzieci w wieku >24 miesiąca życia często występują trudności w ustaleniu lokalizacji zakażenia.

Bezobjawowa bakteriuria:
Obecność w moczu bakterii w istotnym mianie, która nie wywołuje odpowiedzi zapalnej układu moczowego.

Leukocyturia:
Obecność w moczu nieodwirowanym ponad 5 leukocytów w polu widzenia (wpw) mikroskopu (powiększenie 400 razy) lub 10 i więcej leukocytów wpw w moczu odwirowanym lub liczba leukocytów powyżej wartości referencyjnych w badaniu w mikroskopii automatycznej lub cytometrze przepływowym.

Zakażenie układu moczowego o nietypowym przebiegu to zakażenie spełniające jedno z poniższych kryteriów:
● ciężki stan ogólny (objawy uogólnionego zakażenia)
● zaburzenia w odpływie moczu (wady układu moczowego)
● upośledzenie filtracji kłębuszkowej
● sepsa
● brak odpowiedzi na leczenie przeciwbakteryjne w ciągu 48 godzin
● ZUM spowodowane inną bakterią niż Escherichia coli.

Nawrotowe zakażenia układu moczowego:
● 2 lub więcej epizodów ZUM w obrębie górnych dróg moczowych
● 1 epizod ZUM w górnych drogach moczowych i 1 lub więcej w dolnych
drogach moczowych
● 3 lub więcej epizodów ZUM w dolnych drogach moczowych.

Czynniki ryzyka ZUM:
● ZUM w wywiadzie
● obecność rozpoznanej wady wrodzonej układu moczowego utrudniającej swobodny odpływ moczu lub odpływ pęcherzowo-moczowodowy (OPM)
● nieprawidłowe wyniki wykonanych badań ultrasonograficznych (USG) w wywiadzie, w tym wykonanych prenatalnie, wskazujące na obecność odpływowej lub zaporowej wady układu moczowego
● dodatni wywiad rodzinny w kierunku ZUM (rodzice, rodzeństwo)
● dodatni wywiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych układu moczowego, w
tym OPM
● cewnikowanie pęcherza
● zaburzenia mikcji (nietrzymanie moczu, częste lub rzadkie mikcje, parcia naglące)
● zaparcia, nietrzymanie stolca
● aktywność seksualna dziewcząt
● kamica układu moczowego i stany predysponujące do kamicy (np. hiperkalciuria)
● niewłaściwa higiena okolicy ujścia cewki moczowej.

Za znamienną bakteriurię uważa się obecność bakterii w moczu w ilości:
● 104 CFU/ml w próbce moczu pobranego przez cewnikowanie
● 103 CFU/ml w próbce moczu pobranego przez nakłucie nadłonowe
● ≥105 CFU/ml w próbce moczu pobranego ze środkowego strumienia.

U wszystkich dzieci w wieku do ukończenia 3 miesiąca życia z zakażeniem układu moczowego zaleca się hospitalizację i rozpoczęcie antybiotykoterapii drogą parenteralną.
U dzieci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek (OOZN) w wieku 3 miesięcy i starszych wybór sposobu terapii zależy od stanu ogólnego. Powinien uwzględniać terapię doustną, dożylną lub sekwencyjną (dożylną, a następnie doustną). U pacjentów z niskim ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby (sepsy) można rozważyć doustną antybiotykoterapię w trybie ambulatoryjnym. Przy podejrzeniu OOZN należy pobrać mocz na badanie ogólne i posiew, a następnie rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię. Po uzyskaniu posiewu moczu – trzeba zweryfikować sposób leczenia i, w przypadku występowania oporności bakterii na stosowany antybiotyk, zmienić na lek o najwęższym spektrum.
W leczeniu empirycznym OOZN u dzieci do ukończenia 3 miesiąca życia rekomenduje się cefalosporynę III generacji lub ampicylinę z aminoglikozydem, a u dzieci w wieku 3 miesięcy i starszych preparatami pierwszego wyboru są antybiotyki z grupy cefalosporyn II lub III generacji, amoksycylina z kwasem  klawulanowym (przy potwierdzonej wrażliwości), cyprofloksacyna (zgodnie z ograniczeniami wiekowymi).
Leczenie dożylne zalecane jest u dzieci w wieku 3 miesięcy i starszych w sytuacji klinicznie uzasadnionej (np. w przypadku wymiotów, braku możliwości podaży doustnej lub podejrzenia zakażenia uogólnionego).
W leczeniu parenteralnym OOZN zaleca się, w zależności od lokalnej oporności szczepów, zastosowanie:
● cefalosporyny II lub III generacji
● amoksycyliny z kwasem klawulanowym (w sytuacji potwierdzonej
wrażliwości)
● cyprofloksacyny (zgodnie z ograniczeniami ChPL)
● aminoglikozydu (amikacyny, gentamycyny).
Rekomenduje się zamianę na antybiotyk doustny nie wcześniej niż po 48 godzinach od rozpoczęcia leczenia (tzw. leczenie sekwencyjne).
Leczenie zakażeń górnych dróg moczowych obejmujące leczenie doustne, dożylne lub sekwencyjne  powinno być prowadzone przez 7-14 dni. U dzieci z podmiotowymi objawami ZUM oraz znamienną liczbą w posiewie moczu bakterii takich jak Enterococcus spp., Klebsiella spp. lub Pseudomonas aeruginosa, ZUM może być rozpoznane przy nawet braku leukocyturii. W innych przypadkach należy powtórzyć badanie ogólne moczu.

Wskazania do wykonania posiewu moczu:
● u niemowląt i dzieci z podejrzeniem ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek
● u niemowląt i dzieci z wysokim lub umiarkowanym ryzykiem poważnego przebiegu choroby (sepsa)
● u niemowląt >3 miesiąca życia
● u niemowląt i dzieci z dodatnim wynikiem w kierunku esterazy leukocytarnej lub azotynów
● u dzieci z nawrotami ZUM
● u niemowląt i dzieci z ZUM, które nie odpowiada na leczenie w ciągu 24-48 godzin, o ile próbka nie została wysłana przed rozpoczęciem leczenia
● w sytuacji kiedy objawy kliniczne nie korelują z wynikiem badania testem paskowym.
Metoda z wyboru pobrania moczu na posiew to jałowe pobranie próbki ze środkowego strumienia przy kontrolowanej lub spontanicznej mikcji po dokładnym umyciu okolicy sromu/krocza.

Opis przypadku
Niemowlę 6-miesięczne płci męskiej z CII PII urodzone przez cięcie cesarskie w 39 tygodniu ciąży z masą ciała 3100 g, Apgar 8/9/9/9 pkt, zostało przyjęte na oddział z powodu gorączki od dnia poprzedzającego przyjęcie. Z wywiadu od matki wiadomo, że dziecko pozostaje pod kontrolą poradni chirurgicznej (stan po operacji zarośniętego odbytu, okresowo hegarowanie), nefrologicznej (poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy nerki lewej). Przy przyjęciu na oddział dziecko było w stanie ogólnym dość dobrym, ciemię 0,5 x 0,5 cm, gardło nieżytowe, osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, czynność serca miarowa, brzuch miękki, bez oporów patologicznych. Objawy oponowe ujemne. Na oddziale dziecko wysoko gorączkowało, skóra była marmurkowata, jego wygląd był septyczny, dlatego poszerzono diagnostykę o badania laboratoryjne i obrazowe. W badaniach laboratoryjnych wysokie wykładniki stanu zapalnego (CRP – 128 mg/dl [norma 0,6-5,0 mg/dl], prokalcytonina 7,16 ng/ml [norma 0,0-0,5], w rozmazie krwi przewaga neutrofilów), czynność nerek zachowana, prawidłowe badanie ogólne moczu – bez bakteriurii i lekocyturii. Równowaga kwasowo-zasadowa zachowana. W celu poszukiwania źródła infekcji pobrano posiew moczu i krwi – oba wyniki dodatnie: wzrost pałeczek G(-) (E. coli). W USG jamy brzusznej – śladowo wyraźniejsze światło miedniczki nerki lewej 14 x 5 x 10 mm V-0,4 ml, RTG klatki piersiowej i brzucha (AP + bok) – prawidłowe. Dziecko konsultowano chirurgicznie: 5-miesięczne niemowlę w wywiadzie operowane z powodu zarośnięcia odbytu obecnie przyjęte z powodu gorączki i wymiotów. W badaniu brzuszek miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne. W USG i RTG jamy brzusznej wykluczono obraz wgłobienia i niedrożności, brak również wolnego płynu. Całość obrazu klinicznego nie wskazuje na potrzebę pilnej interwencji chirurgicznej.
Włączono antybiotykoterapię (cefotaksym). Po uzyskaniu telefonicznej informacji z laboratorium o wzroście pałeczek G(-) we krwi i moczu dołączono do leczenia amikacynę. Według antybiogramu whodowano E. coli z wrażliwością na zastosowaną antybiotykoterapię empiryczną. W wyniku leczenia uzyskano poprawę kliniczną i ustąpienie gorączki. Kontrolne posiewy krwi i moczu ujemne, normalizacja wykładników stanu zapalnego. Chłopiec został wypisany do domu w stanie dobrym.

Wnioski:
W opisanym przypadku przy prawidłowym badaniu ogólnym moczu wystąpiło zakażenie układu moczowego o charakterze uogólnionym – urosepsa (ten sam czynnik patologiczny wyhodowano w posiewie krwi i moczu).
W przypadku gorączki i wysokich wartości wykładników stanu zapalnego szukamy ogniska infekcji. Czasami dziecko nie prezentuje innych nieprawidłowości poza podwyższoną temperaturą i wyglądem septycznym. U dzieci młodszych objawem dodatkowym może być osłabiony apetyt. W takiej sytuacji należy przed włączeniem antybiotykoterapii zabezpieczyć posiewy krwi, moczu i w zależności od obrazu klinicznego płyn mózgowo-rdzeniowy.

Zalecane piśmiennictwo:
1.     Ammenti A, Alberici I, Brugnara M,et al. Updated Italian recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up of the first febrile urinary tract infection in young children. Acta Paediatr 2020;109(2): 236-47
2.     Duława J. Zakażenia układu moczowego. W: Wielka Interna Nefrologia. Red. Myśliwiec M. 2017:326-38. Medical Tribune, Warszawa
3.     Dzierżanowska-Fangrat K. Przewodnik antybiotykoterapii 2021. 2021, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała
4.     Michael M, Hodson EM, Craig JC, et al. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2003(1): Cd003966.14
5.     National Institute for Health and Care Excellence. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg54
6.     Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128(3):595-610
7.     Robinson JL, Finlay JC, Lang ME, et al. Urinary tract infections in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health 2014;19(6):315-25
8.     Rodríguez-Lozano J, de Malet A, Cano ME, et al. Antimicrobial susceptibility of microorganisms that cause urinary tract infections in pediatric patients. Enferm Infecc Microbiol Clin 2018;36(7):417-22
9.     Shaikh N, Morone NE, Bost JE, et al. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):302-8
10.    Sieniawska M, Wyszyńska T (red.). Nefrologia Dziecięca. Zakażenie układu moczowego. 2(1):13-49
11.     Sorlózano-Puerto A, Gómez-Luque JM, Luna-Del-Castillo JD, et al. Etiological and Resistance Profile of Bacteria Involved in Urinary Tract Infections in Young Children. Biomed Res Int 2017;4909452
12.    Stein R, Dogan HS, Hoebeke P, et al. Urinary tract infections in children: EAU/ESPU guidelines. Eur Urol 2015;67(3):546-58
13.     Wettergren B, Jodal U. Spontaneous clearance of asymptomatic bacteriuria in infants. Acta Paediatr Scand 1990;79(3): 300-4
14.    Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z zakażeniem układu moczowego.
Zalecenia zostały opracowane przez Grupę Ekspertów powołaną przez PTNFD pod redakcją Anny Wasilewskiej; 2021