Chirurgia tarczycy w Polsce: mniej powikłań, więcej operacji

Coraz częściej w Polsce rozpoznaje się raka tarczycy lub zmiany wymagające operacji. Czy chorujemy częściej? A może po prostu lepiej diagnozujemy?
Zespół badaczy z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu przeanalizował niemal 4 tysiące przypadków operacyjnego leczenia schorzeń tarczycy. Wyniki przedstawił z okazji Światowego Dnia Tarczycy, który przypada 25 maja. Przegląd obejmuje dane z dwóch dekad – od końca lat 90. XX w. po rok 2020. Analiza pokazała, że zmienił się zasadniczo zakres operacji: od częściowego usunięcia do zabiegu całkowitego wycięcia płata lub całej tarczycy. Istotnie zmniejszył się odsetek pacjentów z wolem nawrotowym, a także reoperacji z powodu raka tarczycy. Przez lata zmieniły się też wskazania do operacji. W centrum uwagi znalazło się ograniczanie powikłań i poprawa jakości leczenia.
Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie „Scientific Reports” pod tytułem „Changes in thyroid surgery over last 25 years”. Autorzy podzielili materiał kliniczny na okresy: 1996-2003 oraz 2011-2015 i 2018-2020, by porównać, jak w ciągu lat zmieniała się chirurgia tarczycy.

Dlaczego więcej operacji?

Jak informują specjaliści UMW, w ostatnich latach odsetek operacji tarczycy wykonywanych z powodu raka brodawkowatego wzrósł ponad trzykrotnie: z 3,7% do ponad 10%. Czy powodem jest wzrost zachorowań, czy to raczej efekt skuteczniejszej diagnostyki?
– Ostatnie trzy dekady to niewątpliwie okres „światowej epidemii raka brodawkowatego tarczycy” – mówi prof. Beata Wojtczak, autorka badania. – Trudno dziś jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z faktycznym wzrostem zachorowalności, czy ze wzrostem rozpoznawalności raka tarczycy. Niewątpliwie łatwy dostęp do badań ultrasonograficznych tarczycy oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wraz ze wzrostem świadomości pacjentów wpływa na wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem raka tarczycy.
Na wzrost ropoznawalności raka tarczycy wpływa również dostęp do badań profilaktycznych –standardem stało się monitorowanie tarczycy u kobiet w ciąży, co przekłada się na częstsze wykrywanie zmian ogniskowych, w tym nowotworowych złośliwych.
W Polsce coraz częściej rak brodawkowaty tarczycy jest wykrywany na bardzo wczesnym etapie – jako „mikrorak”, czyli kiedy zmiana nie przekracza 10 mm i charakteryzuje się bardzo dobrym rokowaniem. To skłoniło środowisko lekarskie do ograniczenia zarówno zakresu operacji, jak i do dyskusji o odstąpieniu od leczenia operacyjnego w rakach tarczycy niskiego ryzyka złośliwości. W ostatnich rekomendacjach pojawiła się „aktywna obserwacja” mikroraka brodawkowatego tarczycy. Wyniki pierwszych polskich badań na ten temat przyniosą odpowiedź, czy to czas na zmianę strategii.

Kamienie milowe w chirurgii tarczycy

Od 2011 roku w chirurgii tarczycy w Polsce coraz powszechniej stosowany jest neuromonitoring nerwów krtaniowych – technologii, która niemal całkowicie wyeliminowała najcięższe powikłanie operacyjne: trwałe obustronne uszkodzenie nerwów krtaniowych, które dla pacjenta wiąże się z utratą głosu i ciężkimi zaburzeniami oddychania.
– Rok 2011 należy uznać za początek ery neuromonitoringu. Wówczas tylko 1% operacji było wykonywanych z jego użyciem, dziś to już 65% – mówi prof. Wojtczak. – Neuromonitoring pozwala na przewidywanie pooperacyjnej funkcji nerwów już w czasie operacji. Pojawiło się też w chirurgii tarczycy nowe określenie strategii operacyjnej: dwuetapowa tyreoidektomia, która pozwala uniknąć groźnego powikłania już w trakcie operacji i ewentualnej tracheotomii.
Efektem operacji tarczycy z neuromonitoringiem jest spadek liczby przejściowych i trwałych porażeń fałdów głosowych; ma to szczególne znaczenie w operacjach o podwyższonym ryzyku powikłań: chorobie Gravesa-Basedowa, raku tarczycy, a zwłaszcza w wolu nawrotowym.

Techniki przyszłości

Kilkanaście lat temu dominowały zabiegi częściowe, dziś większość operacji to całkowite wycięcie płata lub całej tarczycy. Są one bezpieczne przy zachowaniu starannej techniki operacyjnej oraz dzięki stosowaniu neuromonitoringu nerwów krtaniowych, który staje się standardem w chirurgii tarczycy.
W ocenie prof. Wojtczak w kolejnych latach będziemy obserwowali optymalizację zakresu leczenia chirurgicznego chorych na zróżnicowane raki tarczycy. − W przypadku raków tarczycy niskiego ryzyka będziemy obserwowali ograniczanie zakresu operacji, a w przypadku raka brodowakowatego minimalnie inwazyjnego efektów „aktywnej obserwacji”. Równolegle jesteśmy świadkami rozwijających się metod alternatywnych leczenia zmian ogniskowych w tarczycy; laserowa ablacja guzków tarczycy pozwala uniknąć leczenia operacyjnego – tłumaczy prof. Wojtczak. W krajach azjatyckich bardzo popularna stała się metoda TOETVA, czyli operacja tarczycy wykonywana przez przedsionek jamy ustnej, umożliwiająca uniknięcie blizny na szyi. W Polsce technika ta nie zdobyła jeszcze dużej popularności.
Przełomem może okazać się wdrożenie technologii pozwalających identyfikować przytarczyce podczas operacji. − Nowe technologie w tej dziedzinie to systemy detekcji przytarczyc oparte na autofluorescencji lub zastosowaniu sondy laserowej w podczerwieni. To ważny krok w prewencji pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, która wciąż pozostaje groźnym i często niedoszacowanym powikłaniem – podkreśla chirurg.