Sekwencjonowanie nowej generacji musi być standardem w diagnostyce raka płuca

– Potrzebujemy uporządkowania diagnostyki, szczególnie molekularnej. Aby pacjent był właściwie leczony, musi być ona przeprowadzona w sposób jak najszybszy i kompleksowy – mówił prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca, podczas konferencji 10 września 2025 r.

– Jesteśmy już w Polsce na takim etapie, że za chwilę będziemy dysponowali odpowiednią liczbą ośrodków, które będą w stanie wykonać podstawowe procedury diagnostyczne, jakie uznajemy za standard, czyli sekwencjonowanie nowej generacji. Będą one dostępne dla wszystkich chorych, którzy będą tego wymagali – dodał.

Jedynie 50% chorych z nowo rozpoznanym rakiem płuca ma dostęp do takiej diagnostyki molekularnej. Jeszcze mniej do badań zaawansowanych. Eksperci ostrzegają, że każdy miesiąc zwłoki w diagnostyce oznacza nie tylko pogorszenie rokowania pacjentów, ale także wzrost kosztów leczenia – ponieważ terapie w zaawansowanych stadiach choroby są znacznie droższe i mniej skuteczne.

Podczas konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca odbyła się premiera „Zaleceń dot. optymalizacji ścieżki diagnostyki molekularnej i oceny biomarkerów w niedrobnokomórkowym raku płuca” opracowanych przez ekspertów inicjatywy Misja Rak Płuca. Podkreślano, że Polska dysponuje nowoczesnymi lekami i dobrze wyposażonymi laboratoriami, ale zbyt wielu pacjentów wciąż nie ma szansy skorzystać z nowoczesnych finansowanych przez państwo terapii, ponieważ nie ma wykonanych kompleksowych badań predykcyjnych.

Rak płuca pozostaje główną przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce. W 2022 roku diagnozę usłyszało 20 726 osób, a 20 956 pacjentów zmarło z tego powodu – odpowiada to aż za 22% wszystkich zgonów nowotworowych w kraju. Choć w ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w leczeniu tej choroby – w dużej mierze dzięki wprowadzeniu immunoterapii i terapii celowanych, które diametralnie zmieniają rokowania – skuteczność nowoczesnych metod zależy od dostępu do badań molekularnych i immunohistochemicznych. To właśnie one przesądzają o możliwości zakwalifikowania pacjenta do odpowiedniej terapii.

Wczesna diagnostyka molekularna 

Dotychczas badania molekularne kojarzono głównie z pacjentami w zaawansowanych stadiach raka płuca, kiedy choroba była już rozsiana. Dziś to się zmieniło. 

Badania histopatologiczne, immunohistochemiczne i molekularne wykonuje się także przed kwalifikacją do leczenia chirurgicznego (radykalnego). – Diagnostyka molekularna jest niezbędna nie tylko do uszczegółowienia rozpoznania, ale również do kwalifikacji do odpowiedniej terapii. I to jest stan na dziś, ale także kierunek na przyszłość – tłumaczy prof. Dariusz Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca.

Znaczenie tych badań najlepiej obrazują dane dotyczące częstości wariantów patogennych w niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP). Najczęściej stwierdzane są mutacje KRAS (25% przypadków) i EGFR (10–15%), a także rearanżacje ALK (3–7%) czy ROS1 (1–3%). Rzadziej występują mutacje BRAF (1–5%), MET (2–5%), HER2 (2–5%), RET (1–3%) oraz fuzje NTRK (0,2–1%). To właśnie one decydują o możliwości zastosowania nowoczesnych terapii, które działają znacznie skuteczniej niż klasyczna chemioterapia.

Biomarkery jako drogowskaz w leczeniu

Prof. Dariusz M. Kowalski zwrócił uwagę, że ocena biomarkerów ma znaczenie nie tylko wtedy, gdy istnieje już dostępna terapia celowana. – Ocena biomarkerów, nawet jeśli nie ma jeszcze leków przeznaczonych do leczenia ukierunkowanego na dane zmiany genetyczne, już dziś może posłużyć nam jako dodatkowy czynnik doboru terapii. Tak jest w przypadku STK11 i KEAP1, które są negatywnymi czynnikami predykcyjnymi w przypadku stosowania immunoterapii – wyjaśniał profesor.

Podkreślił również, że NGS (sekwencjonowanie nowej generacji) powinno być złotym standardem w diagnostyce molekularnej raka płuca. – Jest to podstawowa metoda diagnostyki molekularnej ze względu na wartość, szybkość, możliwość oceny wszystkich wariantów patogennych związanych z kwalifikacją do aktywnego leczenia, jak również ze względu na małe ilości materiału biologicznego, który po prostu musimy oszczędzać – w przypadku raka płuca nie możemy sobie pozwolić na badania wykonywane pojedynczo. NGS to powinien być standard postępowania w całym kraju, a badania jednogenowe powinny być zarezerwowane dla wyjątkowych sytuacji – mówił prof. Kowalski.

Zbyt długi czas diagnostyki

Choć liczba pacjentów z rakiem płuca objętych diagnostyką molekularną rośnie – w 2023 roku wykonano ponad 8500 testów, a w 2024 roku już ponad 10500 – jedynie około 50% chorych z nowo rozpoznanym rakiem płuca ma dostęp do takiej diagnostyki, a jeszcze mniej do badań zaawansowanych.

– W 2012 roku czas oczekiwania na włączenie do leczenia od momentu rozliczenia badania molekularnego wynosił 52 dni dla badań molekularnych i około 40 dni dla PD-L1. I nic się nie zmieniło. W 2024 roku czas oczekiwania na podanie leczenia to nadal ok. 42–43 dni – mówiła dr hab. Beata Jagielska, dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – PIB i przewodnicząca Krajowej Rady Onkologicznej. – Mamy system finansowania i bardzo dobrze przygotowane publiczne laboratoria, wyposażone w nowoczesną aparaturę do diagnostyki, a także system szkoleń. Nie ma więc uzasadnienia, dlaczego u mniej niż 50% pacjentów przeprowadzane są badania molekularne – dodała.

Bariery organizacyjne

Prof. Renata Langfort, kierownik Zakładu Patomorfologii w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc, zwróciła uwagę, że problemem nie jest brak technologii, ale niewydolny system organizacyjny. – Zdarzają się sytuacje, gdy trafia do nas pacjent z diagnozą „rak niedrobnokomórkowy”. Z takim wynikiem, bez badań molekularnych i immunhistochemicznych, lekarz onkolog nic nie może zrobić – nie ma podstaw, aby zakwalifikować do żadnego nowoczesnego leczenia. Wówczas pacjent musi wrócić do pierwotnego ośrodka, który wykonał biopsję, wypożyczyć bloczek, pojechać do ośrodka referencyjnego i tam mieć dopełnioną diagnostykę. To wszystko zajmuje co najmniej miesiąc. A mówimy o pacjentach, którzy są w III lub IV stopniu zaawansowania nowotworu.

– Diagnostyka molekularna dotyczy 70% pacjentów z NDRP w stadium zaawansowanym, kiedy nie mają szansy na żadne inne leczenie. Dodatkowo, dzięki temu, że mamy naprawdę dobry program lekowy, również u pacjentów we wczesnym stadium, którzy są potencjalnymi kandydatami do leczenia operacyjnego, jesteśmy zobowiązani wykonać badania biomarkerów, ponieważ ci pacjenci mają szansę na otrzymanie leczenia neoadiuwantowego, którego efekty są znakomite – zaznaczyła prof. Langfort.

Ekspertka przypomniała również, że brak akredytacji wielu zakładów patomorfologii sprawia, iż część z nich nie wykonuje kosztownych badań immunohistochemicznych, w tym oceny ekspresji białka PD-L1. – Efekt jest taki, że pacjent dostaje niepełne wyniki i musi przechodzić dodatkowe etapy diagnostyki w innych ośrodkach, tracąc bezcenny czas – dodała.

Lung Cancer Unit pilnie potrzebne

Prof. Tadeusz Orłowski zwrócił uwagę, że kluczowym problemem pozostaje organizacja całego procesu diagnostycznego oraz na pilną potrzebę uruchomienie tzw. Lung Cancer Unitów. 

Według opracowań ekspertów średni czas oczekiwania od tomografii do leczenia wynosi w woj. pomorskim 73 dni, a w mazowieckim 67 dni. Badania genetyczne pacjentów powinny być realizowane z automatu – bez zastanawiania się, czy pacjent wejdzie do takiego, czy innego programu. – Do tego potrzebny jest sprawny system – podkreślał prof. Orłowski.

Badania biomarkerów nadal zlecane są zbyt rzadko, późno albo wcale. Dr Andrzej Tysarowski, kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów NIO-PIB, stwierdził, że badania genetyczne są zlecane nieoptymalnie oraz zaapelował o wprowadzenie obligatoryjnego jednoczesnego skierowania na badania histopatologiczne i genetyczne.

Zwrócono także uwagę na rolę koordynatorów w Krajowej Sieci Onkologicznej w edukowaniu pacjentów i onkologów do szerokiego korzystania z narzędzi biologii molekularnej. – Koordynatorzy mogą przypilnować, aby skierowania na badania genetyczne były wystawione jednocześnie z histopatologicznymi – dodał dr hab. Artur Kowalik, kierownik Zakładu Diagnostyki Molekularnej Świętokrzyskiego Centrum Onkologii.

Eksperci wspólnie podkreślali, że tylko pełna diagnostyka uzasadnia ponoszenie wysokich kosztów nowoczesnego leczenia. Wczesne rozpoznanie i radykalne terapie (chirurgia, radioterapia) są znacznie tańsze i skuteczniejsze niż przewlekłe leczenie paliatywne w późnych stadiach. – Opóźnienie leczenia kosztuje więcej podatnika, nawet tysiąc razy więcej, niż koszt badania diagnostycznego. Koszt (kilka tysięcy złotych) jest niewielki w porównaniu z kosztami terapii – podkreślił dr hab. Kowalik.

Certyfikacja laboratoriów

Polski system nadal nie ma sprawnego mechanizmu akredytacji zakładów patomorfologii ani certyfikacji laboratoriów wykonujących nowoczesne badania predykcyjne. W efekcie część ośrodków nie przeprowadza badań molekularnych zaawansowanych opartych na sekwencjonowaniu nowej generacji (NGS) oraz badań immunohistochemicznych (np. PD-L1), wydając niepełne rozpoznania i odsyłając do ośrodków referencyjnych pacjentów nie w pełni zdiagnozowanych – co generuje tygodnie opóźnień i często zaprzepaszcza szanse na wdrożenie skutecznego leczenia. Tymczasem te szanse to konkretne miesiące, a nawet lata przeżycia dla wielu polskich pacjentów.

Duże ośrodki muszą co roku wykonywać tysiące konsultacji patomorfologicznych, ponieważ część napływających wyników jest suboptymalna lub niekonkluzywna. Brak oceny kluczowych wariantów patogennych zmusza do powtarzania badań, co wydłuża czas do rozpoczęcia leczenia. Sytuację pogłębiają różnice regionalne – podczas gdy woj. mazowieckie wykonuje najwięcej badań zaawansowanych (NGS), w innych regionach brakuje patomorfologów, certyfikowanych laboratoriów czy stałych zespołów MDT (zespoły wielodyscyplinarne), co ogranicza realny dostęp do nowoczesnych terapii.

Wyzwaniem w przypadku raku płuca jest także fakt, że u ponad 30% pacjentów z tym rakiem materiał tkankowy z biopsji okazuje się niediagnostyczny lub niewystarczający do dalszych analiz. Dlatego eksperci apelują o refundację badań z płynnej biopsji (ctDNA) z osocza krwi.

Obecnie NFZ finansuje testy jednogenowe, złożone, i tzw. małe panele NGS (badania zaawansowane). Kompleksowe profilowanie genomowe (CGP), które obejmuje analizę setek genów i sygnatur molekularnych (np. TMB, MSI), w Polsce nie jest finansowane jako wyodrębniona procedura, o co wnioskują od kilu lat towarzystwa naukowe. Tymczasem badania pokazują, że CGP pozwala u 10-20% pacjentów więcej wykryć zmiany niewidoczne w innych testach – co daje szansę na skuteczną terapię lub udział w badaniach klinicznych.

Podczas konferencji przypomniano, że Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) już w 2023 roku zarekomendował zakwalifikowanie świadczenia opieki zdrowotnej „Badanie kompleksowego profilowania genomowego metodą wysokoprzepustowego sekwencjonowania następnej generacji (NGS) w diagnostyce molekularnej pacjentów z nowotworami złośliwymi” jako świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej pod warunkiem doprecyzowania wskazań, w których badanie byłoby stosowane, wdrożenia wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z wykorzystaniem NGS oraz wdrożenia standardu organizacyjnego.

Zalecenia Misji Rak Płuca

W trakcie spotkania Polskiej Grupy Raka Płuca przedstawiono ujednoliconą ścieżkę diagnostyki molekularnej i oceny biomarkerów, opracowaną w ramach Misji Rak Płuca. Eksperci wskazali pięć kluczowych zmian niezbędnych dla poprawy sytuacji:

1. Powszechny dostęp do badań molekularnych i immunohistochemicznych – zwłaszcza paneli NGS i oznaczania ekspresji białka PD-L1, z pełnym finansowaniem niezależnie od wyniku badania.

2. Refundacja badań molekularnych metodą płynnej biopsji (ctDNA) u pacjentów z niedoborem materiału tkankowego.

3. Wznowienie akredytacji zakładów patomorfologii i realizacja krajowej certyfikacji laboratoriów wykonujących badania predykcyjne.

4. Wcześniejsze zlecanie badań molekularnych – już przez pulmonologów i torakochirurgów, co daje szanse na włączenie terapii okołooperacyjnej.

5. Optymalizacja ścieżki diagnostycznej – w tym stosowanie jednoczesnych skierowań warunkowych na badania predykcyjne oraz standardowe wykonywanie badań molekularnych jednocześnie zamiast sekwencyjnie, czyli standardowe wykorzystanie technologii NGS (procedury: badania genetyczne zaawansowane i kompleksowe). W opracowanym dokumencie eksperci wskazali rekomendowane ścieżki realizacji badań predykcyjnych u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (rak gruczołowy, wielkokomórkowy, NOS lub typu mieszanego o dominującym charakterze niepłaskonabłonkowym), zgodnie ze standardami światowymi, z uwzględnieniem możliwości programu lekowego i świadczeń finansowanych przez NFZ, tak aby polscy pacjenci mieli równe szanse na skuteczne leczenie, niezależnie od miejsca zamieszkania.

Apel ekspertów

Pomimo rosnącej dostępności nowoczesnego leczenia w programie lekowym raka płuca i międzybłoniaka opłucnej (program B.6 i B.144) oraz wielu nowych rejestracji i trwających badań klinicznych, diagnostyka predykcyjna w Polsce wciąż wykonywana jest zbyt rzadko, a czas oczekiwania na wyniki powstaje zbyt długi.

Rak płuca jest największym beneficjentem diagnostyki molekularnej, a jednocześnie najlepszym przykładem niedomagań systemowych w Polsce. Eksperci ostrzegają, że każdy miesiąc zwłoki w diagnostyce oznacza nie tylko pogorszenie rokowania pacjentów, ale także wzrost kosztów leczenia – ponieważ terapie w zaawansowanych stadiach choroby są znacznie droższe i mniej skuteczne. – W ciągu ostatnich 10 lat dokonał się ogromny postęp w leczeniu i w jego efektywności, głównie dzięki lekom ukierunkowanym molekularnie i immunoterapii. To są całkowicie nowe klasy leków. Ale aby z nich skorzystać, pacjent musi być odpowiednio zdiagnozowany – podsumował prof. Kowalski.

– Jeśli będziemy w stanie zoptymalizować i skrócić ścieżkę diagnostyczną oraz doprowadzić do właściwego leczenia, tak szybko jak to jest możliwe, na pewno polski pacjent będzie leczony na poziomie europejskim – spuentował prof. Rodryg Ramlau.

Misja Rak Płuca 2024-2034

Misja Rak Płuca 2024-2034 to dokument kierunkowy opracowany przez Polską Grupę Raka Płuca wraz z gronem wybitnych ekspertów klinicznych, towarzystw naukowych oraz organizacji pacjenckich. Jest on szczególnym owocem wielostronnej współpracy i stanowi mapę drogową działań na najbliższą dekadę – zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej.

Wśród strategicznych celów Misji wymieniono:

- niwelowanie skutków zdrowotnych, społecznych i gospodarczych raka płuca, poprzez budowę efektywnego i zintegrowanego modelu opieki,

- zmniejszenie udziału zgonów z powodu raka płuca z 24 % do 15 %, a także zwiększenie odsetka pięcioletnich przeżyć z 14 % do minimum 20 % w populacji chorych – to ambitne, ale kluczowe cele na nadchodzące lata.

Misja kładzie nacisk na kompleksowe, interdyscyplinarne podejście w leczeniu raka płuca, z udziałem pulmonologa, onkologa, chirurga, radioterapeuty i patomorfologa oraz diagnosty genetycznego.